突合点検・縦覧点検

突合点検

突合点検では、処方箋を発行した医療機関のレセプトとその処方箋に基づいて調剤を行った薬局のレセプトをコンピュータを用いて患者単位に紐付け

医科・歯科レセプトに記載された傷病名と調剤レセプトに記載されている医薬品の「適応」、「投与量」、「投与日数」を点検

点検後の審査の結果、査定がある場合

  • 調剤が不適当な場合は、薬局の支払額から差し引く
  • 処方箋が不適当な場合は、医療機関への支払額から差し引く

突合要件

  1. 医科、歯科レセプトと調剤レセプト双方が電子レセプトであること
  2. 診療月、調剤月が同じであり、同一月に支払基金に請求されたものであること

注:現行の調剤審査における「1500点以上の調剤レセプト」という制限は設けない。

具体的項目

区分 チェック内容 チェック条件
算定ルール
チェック
医科・歯科のレセプトの記録されている処方せん料の種類と調剤レセプトに記録されている医薬品の品目数の適否等 医科・歯科のレセプトでは、7種類未満の内服薬の投与を行った場合の処方せん料が算定されているのに対して調剤レセプトで7種類以上の内服薬が記録されていかいか等
【参考】
・7種類以上の内服薬の処方せん料=400円
・7種類未満の内服薬の処方せん料=680円
医薬品
チェック
適応症 調剤レセプトに記録されている医薬品に対する適応傷病名が、医科・歯科レセプトに記録されているか
投与量 調剤レセプトに記録されている医薬品の投与量が、医科・歯科レセプトとに記載されている傷病名に対する投与量として妥当か
投与日数 調剤レセプトに記録されている医薬品の投与日数が制限を超えていないか
傷病名と医薬品の禁忌 調剤レセプトに記録されている医薬品の禁忌病名が医科・歯科レセプトに記載されているか
医薬品と医薬品の併用禁忌 調剤レセプトに記録されている医薬品の中に併用禁忌、併用注意に該当するものはないか

縦覧点検

縦覧点検では、複数月にわたって同一医療機関から請求された同一患者のレセプトをコンピュータを用いて紐付け

同一付きに同一医療機関から請求された同一患者の「入院」及び「入院外」レセプトをコンピュータを用いて紐付け

点検は、当月請求されたレセプトについて、過去の請求内容を参照しながら行う(入院と入院外は同一月のレセプトの請求内容)

このことから、参照する過去のレセプトを査定対象とはしない

注:過去のレセプトに誤りを発見した場合、必要に応じ保険者又は医療機関に連絡し、再審査請求を受けて改めて審査

縦覧要件

  1. 支払基金は、請求内容を参照するため、過去6ヶ月分のレセプトをコンピュータ内に蓄積
  2. 紐付けするレセプトは、同一医療機関から請求された同一患者に関わるもののみ
  3. 6ヶ月を超える算定ルールについては、当該行為のみ抽出して患者単位に蓄積

具体的項目

区分 チェック内容 チェック要件
算定ルール
チェック
一定期間内における算定回数等の適否 3月に1回を限度として算定できる診療行為が3月に2回以上算定されていないか等
医薬品
チェック
投与量 突合と同様
投与日数
診療行為
チェック
実施回数 特定の診療行為が過剰に算定されていないか
過去の審査履歴に照らした
チェック
過去の算定事例と同じ請求 前月の査定事例と同じ請求が同一患者について行われていないか

突合点検・縦覧点検の具体的な項目

適応外処方等

  • 胃・十二指腸潰瘍と診断されない患者に対するヘリコバクター・ピロリ除菌療法
  • 静脈留置針穿時意外に使用したペンレス
  • 単なる逆流性食道炎に8週超えて投与したパリエット
  • 治癒後の傷病にもかかわらず投与し算定しているアストミン錠10mg
  • 胃腸炎関連痙攣の患者に投与したテグレトール細粒
  • 統合失調症の患者に投与したマイスリー錠
  • 適応外の疾患に使用した二次感染の併発等のない湿疹にリンデロンVG軟膏
  • 適応外の疾患に使用した女性に対するキシロカインゼリー2%(女性患者の導尿)
  • 適応外として使用した術直後の創傷処置に対するソフラチュール
  • 適応外の疾患に投与したロヒプノール錠11錠の頓用処方
  • 適応外の疾患に投与したニトロダームTTS、アゼプチン、オパルモン
  • 適応傷病名がないにもかかわらず投与したパキシル、PL顆粒

病名禁忌

  • 消化性潰瘍のある患者に投与したカロナール、ロキソニン、ボルタレンサポ、メブロン
  • 胃潰瘍の患者に投与したボルタレンサポ
  • 胃潰瘍、十二指腸潰瘍の病名がありながら投与したロキソニン
  • 緑内障の患者に投与したレンドルミン、PL顆粒、ニトロール錠
  • うっ血性心不全の患者に投与したリスモダン、テノーミン

多剤投与等

  • 睡眠導入剤、下剤などの多剤投与
  • 慢性膵炎に対するフオイパンの6錠投与(6ヶ月上限)
  • 適宜増減との記載がないものは1日最大量まで。適宜増減とある薬剤は「2倍量」を上限とする。上限量が示されている薬剤はその量を上限とする。しかし、上限量を超える算定の理由が注記され、その医学的必要性を審査委員会が認めた場合は、例外として算定を認めることがある。

肝・胆・消化機能改善剤

  • ウルソ、ウルデストン他・・・肝機能障害、肝炎、脂肪肝は300mgまで。慢性肝炎、B型肝炎、胆石は600mgまで。原発性胆汁性肝硬変、C型(慢性)肝炎、肝硬変、自己免疫性肝炎は900mgまで

タンパク分解酵素阻害剤

  • 慢性膵炎の急性増悪から、6ヶ月以内→1日6Tまで、6ヶ月超→1日3Tまで
  • 急性膵炎は診療開始日から、6ヶ月以内→1日6Tまで、6ヶ月超→3Tまで
  • 術後逆流性食道炎は1日3Tまで。胃がん・食道がんがあって、逆流性食道炎がある場合は1日3Tまで。
  • 医科レセ詳記に膵炎の増悪と記載があれば6Tまで

投与量

  • ブロプレス(高血圧、腎実質性高血圧、慢性腎不全、腎疾患):1日12mgまで
  • PGE1製剤(オパルモン、プロレナール):慢性動脈閉塞症、閉塞性動脈硬化症、閉塞性血栓血管炎→6錠まで、腰部脊柱管狭窄症→3錠まで
  • アラセナA軟膏:単純疱疹、カポジー水痘様発疹症→5gまで、帯状疱疹、ハント症候群→30gまで。アラセナとバルトレックス併用は基本的には単純・帯状共にできない。帯状疱疹はダメだが、単純疱疹だけは併用OKとしているところもあり。

★軟膏の1ヶ月の投与量について

部位 投与量
全身 900g
体幹 400g
両上下肢 400g
両上肢 200g
両下肢 300g
片上肢 100g
片下肢 200g
手と足 150g
手又は足 80g
頭・顔・首 80g
臀部 150g
指・趾 40g
ヒルドイド 400g(埼玉は大人200g・小児100gというデータも有り)
副腎皮質ホルモン剤 250g(外用テープ1枚は1枚4g換算)
ボンアルファハイ軟膏、ドボネックス軟膏 ボンアルファ:200g、ドボネックス:360g
オキサロール軟膏 300g
プロトピック軟膏 90g(1日最大投与量は10g)
プロスタンディンなこう 280g
フロジン液、アロビックス 120ml

疑義照会の事例

  • 消化性潰瘍が違われる患者に対して投与されている、PL、バイアスピリン、バファリン、アセトアミノフェン、ボルタレン、ロキソニン等
  • うっ血性心不全が疑われる患者に対して投与されている、サンリズム、シベノール等
  • 緑内障が疑われる患者にたいして投与されている、ポラキス、バップフォー等
  • パーキンソン病が疑われる患者に対するインプロメン、セレネース等
  • てんかんが疑われる患者に対するルジオミール等
  • 倍量処方(ハルシオン、マイスリー、レンドルミン、ロヒプノール、ユーロジン等)
  • アムロジン、ディオバン、カルデナリン等の1日2回投与
  • プリンペラン、漢方等の食後服用
  • プルゼニドの1回48mgを超える投与
  • プロマック顆粒を味覚異常患者に投与
  • マイスリー錠を統合失調症、躁鬱病に伴う不眠症の患者に投与
  • 抗菌薬、化学療法剤を投与していない患者に対するビオフェルミンRの投与
  • 異なる医師によるセルタッチの処方
  • 異なる医師によるポンタールカプセルとボルタレン坐薬の処方
  • セルベックス細粒とセルベックスカプセル
  • リンデロンVG軟膏とリンデロンDP軟膏
  • パリエットとガスターD錠
  • 漫然と長期に渡り処方されている医薬品の処方(メチコバール、シナール、ビタメジン、ノイロトロピン、フラビタン、ピドキサール等、キネダック、サアミオン、ケタス等)
  • PPIの8週間以上投与
  • 検査前投与の記載があるトリクロリールシロップ、ラキソベロン液
  • 処方箋で自己注射の消毒に使用することが明確である消毒液
  • ウルソとリーバクトの併用

コメントor補足情報orご指摘あればをお願いします。



記事No372 題名:Re:匿名様 投稿者:管理人tera 投稿日:2016-10-28 22:01:06

ご指摘ありがとうございます。
早速修正させていただきました。
今後とも宜しくお願い致します。


記事No371 題名:誤字報告 投稿者:匿名 投稿日:2016-10-26 13:25:33

本文中段~やや上あたり、
「•単なる逆流千食道炎に8週超えて投与したパリエット」
とございますが、逆流「千」食道炎→逆流「性」食道炎ではないかと思い、ご報告させていただきます。


記事No285 題名:ありがとうございました 投稿者:鹿児島の管理薬剤師 投稿日:2016-05-23 17:44:28

早速のご回答、ありがとうございました。保険請求の問題もありますが、患者への服薬指導の参考になります。今後とも宜しくお願い致します。


記事No282 題名:Re:鹿児島の管理薬剤師様 投稿者:管理人tera 投稿日:2016-05-19 16:55:35

はじめまして。
このページの記述は、2015.8.19に当社内で行われた研修会のパワーポイント資料からの抜粋で、表題は「新しい画面審査システムについて」、講演者は大日本住友製薬の近藤様という方でした。
鹿児島の方でも通用できるかどうかについては、なんとも言えないですね・・・。
同じ県でも皮膚科と内科ではまた違いますし、これについては経験則以外は当てに出来ないのかと思います。
なので、このg表記はあくまで参考程度に止めておいて頂けたら幸いです。


記事No281 題名:軟膏の投与量について 投稿者:鹿児島の管理薬剤師 投稿日:2016-05-19 10:46:14


 いつも調剤業務の参考にさせていただいております。質問があり投稿させていただきました。たまにですが医療機関から「軟膏(特に新薬類)は一回の処方で何グラムまで出せますか?」と問い合わせがあり困惑することがあります。「軟膏の投与量」が大変参考になりましたがこの資料はどこからの情報なのでしょうか?当県(鹿児島)でも通用するのか?と疑問に思いまして。。


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