管理薬剤師.com TOP >> 保険医療機関及び保険医療養担当規則
（療養の給付の担当の範囲） 第一条 保険医療機関が担当する療養の給付並びに被保険者及び被保険者であつた者並びにこれらの者の被扶養者の療養（以下単に「療養の給付」という。）の範囲は、次のとおりとする。 一 診察 二 薬剤又は治療材料の支給 三 処置、手術その他の治療 四 居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護 五 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護
（療養の給付の担当方針） 第二条 保険医療機関は、懇切丁寧に療養の給付を担当しなければならない。 ２ 保険医療機関が担当する療養の給付は、被保険者及び被保険者であつた者並びにこれらの者の被扶養者である患者（以下単に「患者」という。）の療養上妥当適切なものでなければならない。
（診療に関する照会） 第二条の二 保険医療機関は、その担当した療養の給付に係る患者の疾病又は負傷に関し、他の保険医療機関から照会があつた場合には、これに適切に対応しなければならない。
（適正な手続の確保） 第二条の三 保険医療機関は、その担当する療養の給付に関し、厚生労働大臣又は地方社会保険事務局長に対する申請、届出等に係る手続及び療養の給付に関する費用の請求に係る手続を適正に行わなければならない。
（健康保険事業の健全な運営の確保） 第二条の四 保険医療機関は、その担当する療養の給付に関し、健康保険事業の健全な運営を損なうことのないよう努めなければならない。
（特定の保険薬局への誘導の禁止） 第二条の五 保険医療機関は、当該保険医療機関において健康保険の診療に従事している保険医（以下「保険医」という。）の行う処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行つてはならない。 ２ 保険医療機関は、保険医の行う処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行うことの対償として、保険薬局から金品その他の財産上の利益を収受してはならない。
（掲示） 第二条の六 保険医療機関は、その病院又は診療所内の見やすい場所に、第五条の三第四項、第五条の三の二第四項及び第五条の四第二項に規定する事項のほか、別に厚生労働大臣が定める事項を掲示しなければならない。
（受給資格の確認） 第三条 保険医療機関は、患者から療養の給付を受けることを求められた場合には、その者の提出する被保険者証によつて療養の給付を受ける資格があることを確めなければならない。ただし、緊急やむを得ない事由によつて被保険者証を提出することができない患者であつて、療養の給付を受ける資格が明らかなものについては、この限りでない。
（要介護被保険者等の確認） 第三条の二 保険医療機関等は、患者に対し、訪問看護、訪問リハビリテーションその他の介護保険法 （平成九年法律第百二十三号）第八条第一項 に規定する居宅サービス又は同法第八条の二第一項 に規定する介護予防サービスに相当する療養の給付を行うに当たっては、同法第十二条第三項 に規定する被保険者証の提示を求めるなどにより、当該患者が同法第六十二条 に規定する要介護被保険者等であるか否かの確認を行うものとする。
（被保険者証の返還） 第四条 保険医療機関は、当該患者に対する療養の給付を担当しなくなつたとき、その他正当な理由により当該患者から被保険者証の返還を求められたときは、これを遅滞なく当該患者に返還しなければならない。ただし、当該患者が死亡した場合は、健康保険法 （大正十一年法律第七十号。以下「法」という。）第百条 、第百五条又は第百十三条の規定により埋葬料、埋葬費又は家族埋葬料を受けるべき者に返還しなければならない。
（一部負担金等の受領） 第五条 保険医療機関は、被保険者又は被保険者であつた者については法第七十四条 の規定による一部負担金、法第八十五条 に規定する食事療養標準負担額（同条第二項 の規定により算定した費用の額が標準負担額に満たないときは、当該費用の額とする。以下単に「食事療養標準負担額」という。）、法第八十五条の二 に規定する生活療養標準負担額（同条第二項 の規定により算定した費用の額が生活療養標準負担額に満たないときは、当該費用の額とする。以下単に「生活療養標準負担額」という。）又は法第八十六条 の規定による療養（法第六十三条第二項第一号 に規定する食事療養（以下「食事療養」という。）及び同項第二号 に規定する生活療養（以下「生活療養」という。）を除く。）についての費用の額に法第七十四条第一項 各号に掲げる場合の区分に応じ、同項 各号に定める割合を乗じて得た額（食事療養を行つた場合においては食事療養標準負担額を加えた額とし、生活療養を行つた場合においては生活療養標準負担額を加えた額とする。）の支払を、被扶養者については法第七十六条第二項 、第八十五条第二項、第八十五条の二第二項又は第八十六条第二項第一号の費用の額の算定の例により算定された費用の額から法第百十条 の規定による家族療養費として支給される額に相当する額を控除した額の支払を受けるものとする。 ２ 保険医療機関は、食事療養に関し、当該療養に要する費用の範囲内において法第八十五条第二項 又は第百十条第三項 の規定により算定した費用の額を超える金額の支払を、生活療養に関し、当該療養に要する費用の範囲内において法第八十五条の二第二項 又は第百十条第三項 の規定により算定した費用の額を超える金額の支払を、法第六十三条第二項第三号 に規定する評価療養（以下「評価療養」という。）又は同項第四号 に規定する選定療養（以下「選定療養」という。）に関し、当該療養に要する費用の範囲内において法第八十六条第二項 又は第百十条第三項 の規定により算定した費用の額を超える金額の支払を受けることができる。
（領収証の交付） 第五条の二 保険医療機関は、前条の規定により患者から費用の支払を受けるときは、正当な理由がない限り、個別の費用ごとに区分して記載した領収証を無償で交付しなければならない。
（食事療養） 第五条の三 保険医療機関は、その入院患者に対して食事療養を行うに当たつては、病状に応じて適切に行うとともに、その提供する食事の内容の向上に努めなければならない。 ２ 保険医療機関は、食事療養を行う場合には、次項に規定する場合を除き、食事療養標準負担額の支払を受けることにより食事を提供するものとする。 ３ 保険医療機関は、第五条第二項の規定による支払を受けて食事療養を行う場合には、当該療養にふさわしい内容のものとするほか、当該療養を行うに当たり、あらかじめ、患者に対しその内容及び費用に関して説明を行い、その同意を得なければならない。 ４ 保険医療機関は、その病院又は診療所の病棟等の見やすい場所に、前項の療養の内容及び費用に関する事項を掲示しなければならない。
（生活療養） 第五条の三の二 保険医療機関は、その入院患者に対して生活療養を行うに当たつては、病状に応じて適切に行うとともに、その提供する食事の内容の向上並びに温度、照明及び給水に関する適切な療養環境の形成に努めなければならない。 ２ 保険医療機関は、生活療養を行う場合には、次項に規定する場合を除き、生活療養標準負担額の支払を受けることにより食事を提供し、温度、照明及び給水に関する適切な療養環境を形成するものとする。 ３ 保険医療機関は、第五条第二項の規定による支払を受けて生活療養を行う場合には、当該療養にふさわしい内容のものとするほか、当該療養を行うに当たり、あらかじめ、患者に対しその内容及び費用に関して説明を行い、その同意を得なければならない。 ４ 保険医療機関は、その病院又は診療所の病棟等の見やすい場所に、前項の療養の内容及び費用に関する事項を掲示しなければならない。
（保険外併用療養費に係る療養の基準等） 第五条の四 保険医療機関は、評価療養又は選定療養に関して第五条第二項の規定による支払を受けようとする場合において、当該療養を行うに当たり、その種類及び内容に応じて厚生労働大臣の定める基準に従わなければならないほか、あらかじめ、患者に対しその内容及び費用に関して説明を行い、その同意を得なければならない。 ２ 保険医療機関は、その病院又は診療所の見やすい場所に、前項の療養の内容及び費用に関する事項を掲示しなければならない。
（証明書等の交付） 第六条 保険医療機関は、患者から保険給付を受けるために必要な保険医療機関又は保険医の証明書、意見書等の交付を求められたときは、無償で交付しなければならない。ただし、法第八十七条第一項 の規定による療養費（柔道整復を除く施術に係るものに限る。）、法第九十九条第一項 の規定による傷病手当金、法第百一条 の規定による出産育児一時金、法第百二条 の規定による出産手当金又は法第百十四条 の規定による家族出産育児一時金に係る証明書又は意見書については、この限りでない。
（指定訪問看護の事業の説明） 第七条 保険医療機関は、患者が指定訪問看護事業者（法第八十八条第一項 に規定する指定訪問看護事業者並びに介護保険法第四十一条第一項 本文に規定する指定居宅サービス事業者（訪問看護事業を行う者に限る。）及び同法第五十三条第一項 に規定する指定介護予防サービス事業者（介護予防訪問看護事業を行う者に限る。）をいう。以下同じ。）から指定訪問看護（法第八十八条第一項 に規定する指定訪問看護並びに介護保険法第四十一条第一項 本文に規定する指定居宅サービス（同法第八条第四項 に規定する訪問看護の場合に限る。）及び同法第五十三条第一項 に規定する指定介護予防サービス（同法第八条の二第四項 に規定する介護予防訪問看護の場合に限る。）をいう。以下同じ。）を受ける必要があると認めた場合には、当該患者に対しその利用手続、提供方法及び内容等につき十分説明を行うよう努めなければならない。
（診療録の記載及び整備） 第八条 保険医療機関は、第二十二条の規定による診療録に療養の給付の担当に関し必要な事項を記載し、これを他の診療録と区別して整備しなければならない。
（帳簿等の保存） 第九条 保険医療機関は、療養の給付の担当に関する帳簿及び書類その他の記録をその完結の日から三年間保存しなければならない。ただし、患者の診療録にあつては、その完結の日から五年間とする。
（通知） 第十条 保険医療機関は、患者が次の各号の一に該当する場合には、遅滞なく、意見を附して、その旨を管轄地方社会保険事務局長又は当該健康保険組合に通知しなければならない。 一 家庭事情等のため退院が困難であると認められたとき。 二 闘争、泥酔又は著しい不行跡によつて事故を起したと認められたとき。 三 正当な理由がなくて、療養に関する指揮に従わないとき。 四 詐欺その他不正な行為により、療養の給付を受け、又は受けようとしたとき。
（入院） 第十一条 保険医療機関は、患者の入院に関しては、療養上必要な寝具類を具備し、その使用に供するとともに、その病状に応じて適切に行い、療養上必要な事項について適切な注意及び指導を行わなければならない。 ２ 保険医療機関は、病院にあつては、医療法 （昭和二十三年法律第二百五号）の規定に基づき許可を受け、若しくは届出をし、又は承認を受けた病床数の範囲内で、診療所にあつては、同法 の規定に基づき許可を受け、若しくは届出をし、又は通知をした病床数の範囲内で、それぞれ患者を入院させなければならない。ただし、災害その他のやむを得ない事情がある場合は、この限りでない。
（看護） 第十一条の二 保険医療機関は、その入院患者に対して、患者の負担により、当該保険医療機関の従業者以外の者による看護を受けさせてはならない。 ２ 保険医療機関は、当該保険医療機関の従業者による看護を行うため、従業者の確保等必要な体制の整備に努めなければならない。
（報告） 第十一条の三 保険医療機関は、厚生労働大臣が定める療養の給付の担当に関する事項について、地方社会保険事務局長に定期的に報告を行わなければならない。
（診療の一般的方針） 第十二条 保険医の診療は、一般に医師又は歯科医師として診療の必要があると認められる疾病又は負傷に対して、適確な診断をもととし、患者の健康の保持増進上妥当適切に行われなければならない。
（特殊療法等の禁止） 第十八条 保険医は、特殊な療法又は新しい療法等については、厚生労働大臣の定めるもののほか行つてはならない。 （使用医薬品及び歯科材料） 第十九条 保険医は、厚生労働大臣の定める医薬品以外の薬物を患者に施用し、又は処方してはならない。ただし、薬事法 （昭和三十五年法律第百四十五号）第二条第十六項 に規定する治験（以下「治験」という。）に係る診療において、当該治験の対象とされる薬物を使用する場合その他厚生労働大臣が定める場合においては、この限りでない。 ２ 歯科医師である保険医は、厚生労働大臣の定める歯科材料以外の歯科材料を歯冠修復及び欠損補綴において使用してはならない。ただし、治験に係る診療において、当該治験の対象とされる機械器具等を使用する場合その他厚生労働大臣が定める場合においては、この限りでない。 （健康保険事業の健全な運営の確保） 第十九条の二 保険医は、診療に当たつては、健康保険事業の健全な運営を損なう行為を行うことのないよう努めなければならない。 （特定の保険薬局への誘導の禁止） 第十九条の三 保険医は、処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行つてはならない。 ２ 保険医は、処方せんの交付に関し、患者に対して特定の保険薬局において調剤を受けるべき旨の指示等を行うことの対償として、保険薬局から金品その他の財産上の利益を収受してはならない。 （指定訪問看護事業との関係） 第十九条の四 医師である保険医は、患者から訪問看護指示書の交付を求められ、その必要があると認めた場合には、速やかに、当該患者の選定する訪問看護ステーション（指定訪問看護事業者が当該指定に係る訪問看護事業を行う事業所をいう。以下同じ。）に交付しなければならない。 ２ 医師である保険医は、訪問看護指示書に基づき、適切な訪問看護が提供されるよう、訪問看護ステーション及びその従業者からの相談に際しては、当該指定訪問看護を受ける者の療養上必要な事項について適切な注意及び指導を行わなければならない。 （診療の具体的方針） 第二十条 医師である保険医の診療の具体的方針は、前十二条の規定によるほか、次に掲げるところによるものとする。 一 診察 イ 診察は、特に患者の職業上及び環境上の特性等を顧慮して行う。 ロ 健康診断は、療養の給付の対象として行つてはならない。 ハ 往診は、診療上必要があると認められる場合に行う。 ニ 各種の検査は、診療上必要があると認められる場合に行う。 ホ ニによるほか、各種の検査は、研究の目的をもつて行つてはならない。ただし、治験に係る検査については、この限りでない。 二 投薬 イ 投薬は、必要があると認められる場合に行う。 ロ 治療上一剤で足りる場合には一剤を投与し、必要があると認められる場合に二剤以上を投与する。 ハ 同一の投薬は、みだりに反覆せず、症状の経過に応じて投薬の内容を変更する等の考慮をしなければならない。 ニ 栄養、安静、運動、職場転換その他療養上の注意を行うことにより、治療の効果を挙げることができると認められる場合は、これらに関し指導を行い、みだりに投薬をしてはならない。 ホ 投薬量は、予見することができる必要期間に従つたものでなければならないこととし、厚生労働大臣が定める内服薬及び外用薬については当該厚生労働大臣が定める内服薬及び外用薬ごとに一回十四日分、三十日分又は九十日分を限度とする。 ヘ 注射薬は、患者に療養上必要な事項について適切な注意及び指導を行い、厚生労働大臣の定める注射薬に限り投与することができることとし、その投与量は、症状の経過に応じたものでなければならず、厚生労働大臣が定めるものについては当該厚生労働大臣が定めるものごとに一回十四日分、三十日分又は九十日分を限度とする。 三 処方せんの交付 イ 処方せんの使用期間は、交付の日を含めて四日以内とする。ただし、長期の旅行等特殊の事情があると認められる場合は、この限りでない。 ロ 前イによるほか、処方せんの交付に関しては、前号に定める投薬の例による。 四 注射 イ 注射は、次に掲げる場合に行う。 （１） 経口投与によつて胃腸障害を起すおそれがあるとき、経口投与をすることができないとき、又は経口投与によつては治療の効果を期待することができないとき。 （２） 特に迅速な治療の効果を期待する必要があるとき。 （３） その他注射によらなければ治療の効果を期待することが困難であるとき。 ロ 内服薬との併用は、これによつて著しく治療の効果を挙げることが明らかな場合又は内服薬の投与だけでは治療の効果を期待することが困難である場合に限つて行う。 ハ 混合注射は、合理的であると認められる場合に行う。 ニ 輸血又は電解質若しくは血液代用剤の補液は、必要があると認められる場合に行う。 五 手術及び処置 イ 手術は、必要があると認められる場合に行う。 ロ 処置は、必要の程度において行う。 六 リハビリテーション リハビリテーションは、必要があると認められる場合に行う。 六の二 居宅における療養上の管理等 居宅における療養上の管理及び看護は、療養上適切であると認められる場合に行う。 七 入院 イ 入院の指示は、療養上必要があると認められる場合に行う。 ロ 単なる疲労回復、正常分べん又は通院の不便等のための入院の指示は行わない。 ハ 保険医は、患者の負担により、患者に保険医療機関の従業者以外の者による看護を受けさせてはならない。 （歯科診療の具体的方針） 第二十一条 歯科医師である保険医の診療の具体的方針は、第十二条から第十九条の三までの規定によるほか、次に掲げるところによるものとする。 一 診察 イ 診察は、特に患者の職業上及び環境上の特性等を顧慮して行う。 ロ 健康診断は、療養の給付の対象として行つてはならない。 ハ 往診は、診療上必要があると認められる場合に行う。 ニ 各種の検査は、診療上必要があると認められる場合に行う。 ホ ニによるほか、各種の検査は、研究の目的をもつて行つてはならない。ただし、治験に係る検査については、この限りでない。 二 投薬 イ 投薬は、必要があると認められる場合に行う。 ロ 治療上一剤で足りる場合には一剤を投与し、必要があると認められる場合に二剤以上を投与する。 ハ 同一の投薬は、みだりに反覆せず、症状の経過に応じて投薬の内容を変更する等の考慮をしなければならない。 ニ 栄養、安静、運動、職場転換その他療養上の注意を行うことにより、治療の効果を挙げることができると認められる場合は、これらに関し指導を行い、みだりに投薬をしてはならない。 ホ 投薬量は、予見することができる必要期間に従つたものでなければならないこととし、厚生労働大臣が定める内服薬及び外用薬については当該厚生労働大臣が定める内服薬及び外用薬ごとに一回十四日分、三十日分又は九十日分を限度とする。 三 処方せんの交付 イ 処方せんの使用期間は、交付の日を含めて四日以内とする。ただし、長期の旅行等特殊の事情があると認められる場合は、この限りでない。 ロ 前イによるほか、処方せんの交付に関しては、前号に定める投薬の例による。 四 注射 イ 注射は、次に掲げる場合に行う。 （１） 経口投与によつて胃腸障害を起すおそれがあるとき、経口投与をすることができないとき、又は経口投与によつては治療の効果を期待することができないとき。 （２） 特に迅速な治療の効果を期待する必要があるとき。 （３） その他注射によらなければ治療の効果を期待することが困難であるとき。 ロ 内服薬との併用は、これによつて著しく治療の効果を挙げることが明らかな場合又は内服薬の投与だけでは治療の効果を期待することが困難である場合に限つて行う。 ハ 混合注射は、合理的であると認められる場合に行う。 ニ 輸血又は電解質若しくは血液代用剤の補液は、必要があると認められる場合に行う。 五 手術及び処置 イ 手術は、必要があると認められる場合に行う。 ロ 処置は、必要の程度において行う。 六 歯冠修復及び欠損補綴 歯冠修復及び欠損補綴は、次に掲げる基準によつて行う。 イ 歯冠修復 （１） 歯冠修復は、必要があると認められる場合に行うとともに、これを行つた場合は、歯冠修復物の維持管理に努めるものとする。 （２） 歯冠修復において金属を使用する場合は、金位十四カラット合金又は代用合金を使用するものとする。ただし、金位十四カラット合金は臼歯部の歯冠継続歯に限つて使用するものとし、前歯部の鋳造歯冠修復又は歯冠継続歯については金合金又は白金加金を使用することができるものとする。 ロ 欠損補綴 （１） 有床義歯 （一） 有床義歯は、必要があると認められる場合に行う。 （二） 鉤は、金位十四カラット合金又は代用合金を使用する。 （三） バーは、代用合金を使用する。 （２） ブリッジ （一） ブリッジは、必要があると認められる場合に行うとともに、これを行つた場合は、その維持管理に努めるものとする。 （二） ブリッジは、金位十四カラット合金又は代用合金を使用する。ただし、金位十四カラット合金は、歯冠継続歯又は前歯部の複雑窩洞若しくはポンティックに限つて使用する。 （３） 口蓋補綴及び顎補綴 口蓋補綴及び顎補綴は、必要があると認められる場合に行う。 七 リハビリテーション リハビリテーションは、必要があると認められる場合に行う。 七の二 居宅における療養上の管理等 居宅における療養上の管理及び看護は、療養上適切であると認められる場合に行う。 八 入院 イ 入院の指示は、療養上必要があると認められる場合に行う。 ロ 通院の不便等のための入院の指示は行わない。 ハ 保険医は、患者の負担により、患者に保険医療機関の従業者以外の者による看護を受けさせてはならない。 九 歯科矯正 歯科矯正は、療養の給付の対象として行つてはならない。ただし、別に厚生労働大臣が定める場合においては、この限りでない。 （診療録の記載） 第二十二条 保険医は、患者の診療を行つた場合には、遅滞なく、様式第一号又はこれに準ずる様式の診療録に、当該診療に関し必要な事項を記載しなければならない。 （処方せんの交付） 第二十三条 保険医は、処方せんを交付する場合には、様式第二号又はこれに準ずる様式の処方せんに必要な事項を記載しなければならない。 ２ 保険医は、その交付した処方せんに関し、保険薬剤師から疑義の照会があつた場合には、これに適切に対応しなければならない。 （適正な費用の請求の確保） 第二十三条の二 保険医は、その行つた診療に関する情報の提供等について、保険医療機関が行う療養の給付に関する費用の請求が適正なものとなるよう努めなければならない。