老人保健法施行令

第二条（法第二十五条第一項第二号の政令で定める程度の障害の状態）

法第二十五条第一項第二号の政令で定める程度の障害の状態は、別表に定めるとおりとする。

第三条（一部負担金に係る所得の額を算定する老人医療受給対象者以外の者）

法第二十八条第一項第二号の政令で定める者は、七十歳以上七十五歳未満の者であつて、法第二十五条第一項第二号に該当しないものとする。

第十四条（高額医療費の支給要件及び支給額）

高額医療費は、次に掲げる額を合算した額から次項の規定により支給される高額医療費の額を控除した額（以下「一部負担金等世帯合算額」という。）が高額医療費算定基準額を超える場合に支給するものとし、その額は、一部負担金等世帯合算額から高額医療費算定基準額を控除して得た額に老人医療受給対象者按分率（老人医療受給対象者が同一の月に受けた療養に係る次に掲げる額を合算した額から次項の規定により支給される高額医療費の額を控除して得た額（以下「老人医療受給対象者一部負担金等合算額」という。）を一部負担金等世帯合算額で除して得た率をいう。）を乗じて得た額とする。

一　同一の世帯に属する老人医療受給対象者が同一の月に受けた療養（法第十七条第二項第一号に規定する食事療養（以下単に「食事療養」という。）、同項第二号に規定する生活療養（以下単に「生活療養」という。）及び当該老人医療受給対象者が第四項の規定に該当する場合における同項に規定する療養を除く。以下この項及び次項並びに附則第二条及び第三条において同じ。）であつて次号に規定する特定給付対象療養以外のものに係る次のイからニまでに掲げる額を合算した額
- イ　一部負担金の額
- ロ　当該療養が法第十七条第二項第三号に規定する評価療養又は同項第四号に規定する選定療養を含む場合における一部負担金の額に法第三十一条の三第二項第一号に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額）から当該療養に要した費用につき保険外併用療養費として支給される額に相当する額を控除した額を加えた額
- ハ　法第三十二条第二項の規定により控除された医療に要する費用又は保険外併用療養費に係る療養に要する費用の額（その額が現に当該療養に要した費用の額を超えるときは、当該現に療養に要した費用の額）に法第二十八条第一項各号に掲げる場合の区分に応じ、同項各号に定める割合を乗じて得た額
- ニ　法第四十六条の五の二第四項に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額からその指定老人訪問看護に要した費用につき老人訪問看護療養費として支給される額に相当する額を控除した額
二　同一の世帯に属する老人医療受給対象者が前号と同一の月に受けた特定給付対象療養（原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律による一般疾病医療費（第十六条第三項において「原爆一般疾病医療費」という。）の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付が行われるべき療養及び当該老人医療受給対象者が第五項の規定による市町村長（特別区の区長を含む。以下同じ。）の認定を受けた場合における同項に規定する療養をいう。以下同じ。）について、当該老人医療受給対象者がなお負担すべき額を合算した額

２　高額医療費は、老人医療受給対象者が同一の月に受けた外来療養（法第十七条第一項第一号から第四号までに掲げる療養（当該療養に伴う同項第六号に掲げる療養を含み、同項第五号に掲げる療養に伴うものを除く。）をいう。次条において同じ。）に係る次に掲げる額を合算した額が高額医療費算定基準額を超える場合に支給するものとし、その額は、当該合算した額から高額医療費算定基準額を控除した額とする。

一　老人医療受給対象者が受けた療養（特定給付対象療養を除く。）に係る前項第一号イからニまでに掲げる額を合算した額
二　老人医療受給対象者が受けた特定給付対象療養について、当該老人医療受給対象者がなお負担すべき額を合算した額

３　老人医療受給対象者が特定給付対象療養（当該老人医療受給対象者が第五項の規定による市町村長の認定を受けた場合における同項に規定する療養を除く。）を受けた場合において、当該老人医療受給対象者が同一の月にそれぞれ一の病院、診療所、薬局その他の者（以下この条において「病院等」という。）について受けた当該特定給付対象療養に係る第一項第一号イからニまでに掲げる額が高額医療費算定基準額を超えるときは、当該同号イからニまでに掲げる額から高額医療費算定基準額を控除した額を高額医療費として支給する。

４　老人医療受給対象者が生活保護法（昭和二十五年法律第百四十四号）第六条第一項に規定する被保護者である場合において、当該老人医療受給対象者が同一の月にそれぞれ一の病院等について受けた療養（食事療養、生活療養及び特定給付対象療養を除く。）に係る第一項第一号イからニまでに掲げる額が高額医療費算定基準額を超えるときは、当該同号イからニまでに掲げる額から高額医療費算定基準額を控除した額を高額医療費として支給する。

５　老人医療受給対象者が次の各号のいずれにも該当する疾病として厚生労働大臣が定めるものに係る療養（食事療養及び生活療養を除く。）を受けた場合において、当該療養を受けた老人医療受給対象者が厚生労働省令で定めるところにより市町村長の認定を受けたものであり、かつ、当該老人医療受給対象者が同一の月にそれぞれ一の病院等について受けた当該療養に係る第一項第一号イからニまでに掲げる額が高額医療費算定基準額を超えるときは、当該同号イからニまでに掲げる額から高額医療費算定基準額を控除した額を高額医療費として支給する。

一　費用が著しく高額な一定の治療として厚生労働大臣が定める治療を要すること。
二　前号に規定する治療を著しく長期にわたり継続しなければならないこと。

６　老人医療受給対象者が、市町村民税世帯非課税者（その属する世帯の世帯主及びすべての世帯員が療養のあつた月の属する年度（療養のあつた月が四月から七月までの場合にあつては、前年度）分の地方税法の規定による市町村民税（同法の規定による特別区民税を含むものとし、同法第三百二十八条の規定によつて課する所得割を除く。附則第二条第五項及び第三条第五項において同じ。）が課されない者（市町村の条例で定めるところにより当該市町村民税を免除された者を含むものとし、当該市町村民税の賦課期日において同法の施行地に住所を有しない者を除く。）をいう。次条第一項第三号において同じ。）であり、かつ、国民年金法等の一部を改正する法律（昭和六十年法律第三十四号）附則第三十二条第一項の規定によりなお従前の例によるものとされた同法第一条の規定による改正前の国民年金法に基づく老齢福祉年金（その全額につき支給が停止されているものを除く。附則第三条第五項において単に「老齢福祉年金」という。）の受給権を有している場合であつて、当該老人医療受給対象者が同一の月に受けた療養に係る老人医療受給対象者一部負担金等合算額から高額医療費算定基準額を控除した額が、第一項の規定により当該老人医療受給対象者に対して支給されるべき高額医療費の額を超えるときは、当該老人医療受給対象者に対して支給される高額医療費の額は、同項の規定にかかわらず、当該老人医療受給対象者一部負担金等合算額から高額医療費算定基準額を控除した額とする。

第十五条（高額医療費算定基準額）

前条第一項の高額医療費算定基準額は、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める額とする。

一　次号から第四号までに掲げる者以外の者　四万四千四百円
二　法第二十八条第一項第二号の規定が適用される者　八万百円と、前条第一項第一号及び第二号に掲げる額を合算した額に係る療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円に満たないときは、二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし、その者が当該療養のあつた月に属する世帯の老人医療受給対象者に対し、療養のあつた月以前の十二月以内に既に高額医療費（同条第一項の規定によるもの（同条第六項の規定によりその額を算定したものを含む。）に限る。）が支給されている月数が三月以上ある場合（次条第一項第一号ロにおいて「高額医療費多数回該当の場合」という。）にあつては、四万四千四百円とする。
三　市町村民税世帯非課税者又はその属する世帯の世帯主及びすべての世帯員が療養のあつた月において要保護者（生活保護法第六条第二項に規定する要保護者をいう。次号において同じ。）である者であつて厚生労働省令で定めるものに該当する者（前号又は次号に掲げる者を除く。）　二万四千六百円
四　その属する世帯の世帯主及びすべての世帯員が療養のあつた月の属する年度（療養のあつた月が四月から七月までの場合にあつては、前年度）分の地方税法の規定による市町村民税に係る同法第三百十三条第一項に規定する総所得金額及び山林所得金額に係る所得税法（昭和四十年法律第三十三号）第二条第一項第二十二号に規定する各種所得の金額（同法第三十五条第二項に規定する公的年金等の支給を受ける者については、同条第四項中「次の各号に掲げる金額の合計額とする。ただし、当該合計額が七十万円に満たないときは、七十万円」とあるのは「八十万円」として同項の規定を適用して算定した総所得金額とする。）並びに他の所得と区分して計算される所得の金額がない者又はその属する世帯の世帯主及びすべての世帯員が療養のあつた月において要保護者である者であつて厚生労働省令で定めるものに該当する者　一万五千円

２　前条第二項の高額医療費算定基準額は、次の各号に掲げる者の区分に応じ、当該各号に定める額とする。

一　前項第一号に掲げる者　一万二千円
二　前項第二号に掲げる者　四万四千四百円
三　前項第三号又は第四号に掲げる者　八千円

３　前条第三項の高額医療費算定基準額は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める額とする。

一　入院療養（法第十七条第一項第五号に掲げる療養（当該療養に伴う同項第一号から第三号まで及び第六号に掲げる療養を含む。）をいう。次項第一号及び次条第一項において同じ。）である場合　四万四千四百円
二　外来療養である場合　一万二千円

４　前条第四項の高額医療費算定基準額は、次の各号に掲げる場合の区分に応じ、当該各号に定める額とする。

一　入院療養である場合　一万五千円
二　外来療養である場合　八千円

５　前条第五項の高額医療費算定基準額は、一万円とする。

６　前条第六項の高額医療費算定基準額は、一万五千円とする。

第十六条（その他高額医療費の支給に関する事項）

老人医療受給対象者が同一の月にそれぞれ一の保険医療機関等（薬局を除く。以下この項並びに附則第二条第四項及び第三条第四項において「医療機関」という。）について次の各号に掲げる療養（当該老人医療受給対象者が第十四条第四項の規定に該当する場合における同項に規定する療養を除く。）を受けた場合において、一部負担金又は保険外併用療養費負担額（保険外併用療養費の支給につき法第三十一条の三第六項において準用する第三十一条の二第五項の規定の適用がある場合における当該保険外併用療養費の支給に係る療養につき算定した費用の額から当該保険外併用療養費の額を控除した額をいう。以下この項及び第三項において同じ。）の支払が行われなかつたときは、市町村長は、第十四条第一項又は第二項の規定により当該老人医療受給対象者に対し支給すべき高額医療費（同条第六項の規定によりその額を算定したものを含む。次項において同じ。）について、当該一部負担金の額又は保険外併用療養費負担額から当該各号に掲げる療養の区分に応じ、当該各号に定める額を控除した額の限度において、当該老人医療受給対象者に代わり、当該医療機関に支払うものとする。

一　入院療養　次のイからニまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからニまでに定める額
- イ　ロからニまでに掲げる者以外の者　四万四千四百円
- ロ　法第二十八条第一項第二号の規定が適用される者　八万百円と、当該入院療養につき厚生労働省令で定めるところにより算定した当該入院療養に要した費用の額（その額が二十六万七千円に満たないときは、二十六万七千円）から二十六万七千円を控除した額に百分の一を乗じて得た額（この額に一円未満の端数がある場合において、その端数金額が五十銭未満であるときは、これを切り捨て、その端数金額が五十銭以上であるときは、これを一円に切り上げた額）との合算額。ただし、高額医療費多数回該当の場合にあつては、四万四千四百円とする。
- ハ　前条第一項第三号に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより市町村長の認定を受けている者　二万四千六百円
- ニ　前条第一項第四号又は第十四条第六項に掲げる者に該当していることにつき厚生労働省令で定めるところにより市町村長の認定を受けている者　一万五千円
二　入院療養以外の療養であつて、一の医療機関による総合的かつ計画的な医学的管理の下における療養として厚生労働大臣が定めるもの　次のイからハまでに掲げる者の区分に応じ、それぞれイからハまでに定める額
- イ　ロ又はハに掲げる者以外の者　一万二千円
- ロ　前号ロに掲げる者　四万四千四百円
- ハ　前号ハ又はニに掲げる者　八千円

２　前項の規定による支払があつたときは、その限度において、老人医療受給対象者に対し第十四条第一項又は第二項の規定による高額医療費の支給があつたものとみなす。

３　老人医療受給対象者が保険医療機関等若しくは指定訪問看護事業者（以下この項において「医療機関等」と総称する。）について原爆一般疾病医療費の支給その他厚生労働省令で定める医療に関する給付が行われるべき療養を受けた場合、第十四条第四項の規定に該当する老人医療受給対象者が医療機関等について同項に規定する療養を受けた場合又は同条第五項の規定による市町村長の認定を受けた老人医療受給対象者が医療機関等について同項に規定する療養を受けた場合において、一部負担金、保険外併用療養費負担額又は老人訪問看護療養費の支給につき法第四十六条の五の二第七項の規定の適用がある場合における当該老人訪問看護療養費の支給に係る療養につき算定した費用の額から当該老人訪問看護療養費の額を控除した額の支払が行われなかつたときは、市町村長は、第十四条第三項から第五項までの規定による高額医療費として当該老人医療受給対象者に対し支給すべき額に相当する額を当該医療機関等に支払うものとする。

４　前項の規定による支払があつたときは、老人医療受給対象者に対し第十四条第三項から第五項までの規定による高額医療費の支給があつたものとみなす。

５　歯科診療及び歯科診療以外の診療を併せ行う保険医療機関等並びに二以上の診療科名を有する保険医療機関等であつて、厚生労働省令で定めるものは、第十四条第三項から第五項まで及び第一項の規定の適用については、歯科診療及び歯科診療以外の診療又は診療科名を異にする診療につきそれぞれ別個の保険医療機関等とみなす。

６　老人医療受給対象者が同一の月にそれぞれ一の保険医療機関等について法第十七条第一項第五号に掲げる療養を含む療養及びそれ以外の療養を受けた場合は、第十四条第三項から第五項までの規定の適用については、当該法第十七条第一項第五号に掲げる療養を含む療養及びそれ以外の療養は、それぞれ別個の保険医療機関等について受けたものとみなす。

７　高額医療費の支給に関する手続に関して必要な事項は、厚生労働省令で定める。