合計点数及び金額

項目 合計
合計点数 0点
合計金額（3割負担） 0円
合計金額（1割負担） 0円
領収書印刷（数値は半角入力、なければ空欄可）
患者氏名：
発行日：
負担割合：
本人・家族：
選定療養費等：円（50円なら50）
選定療養費等内訳：
その他：円（50円なら50）
その他内訳：（容器代等）

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基本料

項目 点数
調剤基本料 0点
基準調剤加算 0点
後発医薬品調剤体制加算 0点
夜間・休日等加算 0点

指導料

項目 点数
薬剤服用歴管理指導料 0点
麻薬管理指導加算 0点
重複投薬・相互作用防止加算 0点
特定薬剤管理指導加算 0点
乳幼児服薬指導加算 0点

調剤料

項目 点数
内服 0点
内滴 0点
屯服 0点
外用 0点
注射 0点

薬剤料

項目 点数
内服 0点
内滴 0点
屯服 0点
外用 0点
注射 0点
医療材料 0点

加算

項目 点数
麻薬加算 0点
向精神薬加算 0点
覚せい剤原料加算 0点
毒薬加算 0点
嚥下困難用製剤加算 0点
一包化加算 0点
自家製剤加算 0点
計量混合加算 0点