領
リョウ
収
オサム
証
アカシ
氏名
シメイ
様
サマ
発行日
ハッコウビ
費用区分
ヒヨウクブン
負担割合
フタンワリアイ
本
ホン
・
家
イエ
%
保険
ホケン
調剤技術料
チョウザイギジュツリョウ
薬学管理料
ヤクガクカンリリョウ
薬剤料
ヤクザイリョウ
特定
トクテイ
保険
ホケン
医療
イリョウ
材料
ザイリョウ
料
リョウ
点
点
点
点
保険
ホケン
外
ガイ
負担
フタン
選定療養
センテイリョウヨウ
等
トウ
その
他
タ
保険
ホケン
保険外
ホケンガイ
負担
フタン
円
円
合計
ゴウケイ
円
0円
負担額
フタンガク
0円
0円
（
内訳
ウチワケ
）
（
内訳
ウチワケ
）
領収額
リョウシュウガク
合計
ゴウケイ
0円
