入院中の患者の取り扱いについて

原則

入院中の患者が、当該入院の原因となった傷病以外の傷病に罹患し、入院している保険医療機関以外での診療の必要が生じた場合は、他の保険医療機関へ転医又は対診を求めることを原則とする。

他医療機関への転医又は対診が不可能な場合に、他医療機関への受診を考えることとされる。

※転医とは、かかっている医者を変えること。転院とは入院している患者が入院先を別の病院に変えること。
補足:外来で受診していたA病院から別のB病院に変えるケースは転院ではなく転医と呼ばれる。退院後に別の医者を受診することは転院ではなく転医という。

※対診とは、患者の疾病の診療に際して、専門外等の理由で、他の専門の医師に協力を求めて、診療に立ち会ってもらったり、診療を行ってもらったりすることをいいます。入院中の患者の場合、当該入院医療機関へ他医療機関の専門の医師が往診を行い、対診が行われると考えられます。

入院中の患者が他医療機関を受診した場合の取扱い

入院患者の区分 他医療機関、保険薬局において算定できる点数項目
他医療機関 保険薬局
出来高入院料を算定する病床に入院している患者 調剤料
薬剤料
処方料
処方せん料
調剤技術料 調剤基本料(加算を含む)
調剤料(加算を含む)
薬学管理料 服薬情報等提供料
薬剤料 薬剤料
特定保険医療材料
  療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料、特定入院基本料を算定している場合 - 調剤技術料 調剤基本料(加算を含む)
薬学管理料 服薬情報等提供料
薬剤料 算定不可
※調剤料、薬剤料、保険医療材料料は算定(保険請求)できないため、保険医療機関との合議による精算が必要
DPC算定病棟に入院している患者 - 調剤技術料 算定不可
薬学管理料 算定不可
薬剤料 算定不可
※調剤報酬に係る費用は一切算定(保険請求)できないため、保険医療機関との合議による精算が必要

保険薬局が薬剤料等を含めて保険請求できるのは、「出来高入院料を算定する病床に入院している患者」である場合に限られています。

入院基本料のうち、「療養病棟入院基本料」、「有床診療所療養病床入院基本料」、「特定入院基本料」を算定している患者の場合は、調剤料や薬剤料などを算定することはできません。

また、DPC算定病棟に入院している患者については、いずれの項目も算定することができません。

これら算定できない部分については(保険請求)できないため、入院医療機関との合議(患者からは負担金を徴収せず、入院医療機関に請求し、入院医療機関が他医療機関や薬局へ支払う形)により精算するしかありません。

なお、入院中の患者が他医療機関を受診した際の費用については、ケースによっては保険薬局からの保険請求とはせず、調剤に係る全額を入院医療機関と保険薬局の間で合議により精算する場合もあると考えられます。

出来高入院料とDPC算定とは

「DPC算定」は病名や症状、手術・処置等の診療行為に応じて1日当たりの定額の医療費(包括医療費)を基本として全体の医療費を計算する方法です。

従来からの医療費の計算は、診療を行った検査や注射、投薬などの両に応じて医療費が計算される「出来高方式」と呼ばれています。

なお、手術・リハビリなどの医師の専門的な技術については、従来通りの出来高方式で医療費が計算され、入院に係る医療費は、定額分(包括分)と出来高分とを合わせたものになります。

保険薬局が入院中患者の処方箋を受け付けた場合

他医療機関が交付した処方箋の備考欄には、

  • 入院中の患者である旨
  • 入院医療機関の名称
  • 出来高入院料を算定している患者であるか否か

について記載がされます。

薬局からの請求に際しては、調剤報酬明細書(レセプト)の摘要欄に、

  • 入院中の患者である旨
  • 入院医療機関の名称
  • 出来高入院料を算定している患者であるか否か

について記載します。

薬学管理料は、「調剤情報提供料服薬情報等提供料」以外は算定不可とされています。入院している患者の処方箋を受け付けた場合、「薬剤服用歴管理指導料」は算定できず、患者の同意を得て条件をみたす場合には「調剤情報提供料服薬情報等提供料」を算定することができます。

また、調剤内容(医薬品名、規格単位、用法・用量、調剤数量(投薬日数、調剤回数等)等)について、入院医療機関に情報提供することとされています。

Q&A(群馬県 社会保険委員会Q&Aより)

Q:薬局で、大学附属病院から発行された処方期間が60日分の保険処方せんを受け付け、患者家族に調剤した薬を交付した。ところが、当該患者は別の総合病院に入院中であることが判明した。この場合、薬局ではどのように保険請求すれ良いか。

A:当該患者が入院中の総合病院が、DPC算定病棟かそうでないか、またDPC算定ではない場合も包括かどうかで、対応が異なると考えられます。いずれにしても、薬局から入院中の総合病院に確認する必要があります。

例えば、DPC算定病棟ではなくても包括の場合は、本来はこの事例のような35日分(1日を超えた)保険院外処方せんの発行はあり得ないはずである。しかし、実際に処方せんが発行された場合は、薬局から処方元に入院中である旨を伝え、薬局の保険調剤では「調剤基本料」、「調剤料」、「薬剤料」等のすべての調剤報酬は保険請求できないことを説明し、入院先と相談して「調剤基本料」、「薬剤料」などの調剤報酬相当分を入院中の医療機関に請求する方法(DPC病棟と同じ)が適当と思われる。
 なお、これに関して、どうしても院内で対応できない例外的な1日分の院外保険処方せんであれば、薬局で「調剤基本料」(「基準調剤加算」、「後発医薬品調剤体制加算」等の各加算含む)と「服薬情報等提供料」(算定要件を満たした場合に限る)のみを算定することは認められるが、この場合もその他の「調剤料」、「薬剤料」等は算定できない。

Q&A(H22年度診療報酬改定)

Q:出来高入院料を算定する病床に入院中の患者について、入院医療機関において行うことができない専門的な診療が必要となり、他医療機関を受診した際に、投薬を行った場合には、その費用はどのように取り扱うのか。

A:他医療機関において、専門的な診療に特有な薬剤を用いた投薬に係る費用(調剤料、薬剤料、処方料又は処方せん料等)を算定できる。また、薬局にて調剤した場合には、当該薬局において調剤に係る費用を算定できる。
※出来高入院料を算定する病床とは、DPC算定病床以外の病床であって、療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料及び特定入院基本料を除く入院基本料を算定する病床をいう。

Q:入院中の患者が他医療機関を受診する場合、入院医療機関、他医療機関、薬局間での処方内容等の情報共有は、どのように行うのか。

A:他医療機関において院内処方を行う場合には、他医療機関が入院医療機関に対して処方内容を情報提供する。
また、他医療機関が処方箋を交付する場合には、処方箋の備考欄に、①入院中の患者である旨、②入院医療機関の名称、③出来高入院料を算定している患者であるか否かについて記載して交付することとし、当該処方箋に基づき調剤を行った薬局は、調剤内容について入院医療機関に情報提供する。

Q:入院中の患者(DPC算定病棟に入院している患者を除く。)について、入院医療機関において行うことができない専門的な診療のため他医療機関の受診が必要となり、当該他医療機関から交付された処方せんに基づき薬局において調剤した場合、調剤報酬の算定等は具体的にどのように行うのか。

A: 当該薬局において、調剤基本料(加算を含む。)及び調剤情報提供料(算定要件を満たす場合に限る。)を算定することができる。ただし、当該患者が出来高入院料を算定する病床に入院している患者である場合には、これらの費用のほか、調剤料(加算を含む。)、薬剤料及び特定保険医療材料料についても算定することができる(調剤情報提供料以外の薬学管理料については、算定することはできない)。
算定に当たっては、調剤報酬明細書の摘要欄に、①入院中の患者である旨、②入院医療機関の名称、③出来高入院料を算定している患者であるか否かにつ いて記載すること。また、調剤内容(医薬品名、規格単位、用法・用量、調剤数量(投薬日数、調剤回数等)等)について、入院医療機関に情報提供すること。
※ 出来高入院料を算定する病床とは、DPC算定病床以外の病床であって、療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料及び特定入院基本料を除く入院基本料を算定する病床をいう。
※ 当該他医療機関が交付した処方せんの備考欄には、①入院中の患者である旨、②入院医療機関の名称、③出来高入院料を算定している患者であるか否 かについて記載されている(平成22年6月4日厚生労働省保険局医療課事務連絡「疑義解釈資料の送付について(その4)」の問2参照)。

Q:入院中の患者(DPC算定病棟に入院している患者に限る。)について、入院医療機関において行うことができない専門的な診療のため他医療機関の受診が必要となり、当該他医療機関から交付された処方せんに基づき薬局において調剤した場合、調剤報酬の算定等は具体的にどのように行うのか。

A: 当該薬局における調剤に係る費用は、入院医療機関が行った調剤に係る費用と同様の取扱いとし、入院医療機関において算定することとなるため、この場合の入院医療機関と当該薬局との間での診療報酬の分配は、相互の合議により行うこと。
また、調剤内容(医薬品名、規格単位、用法・用量、調剤数量(投薬日数、調剤回数等)等)について、入院医療機関に情報提供すること。

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記事No485 題名:Re:らぃと様 投稿者:管理人tera 投稿日:2017-06-19 22:14:28

質問1については、1~3割は患者に請求しても良いと思います。
ただし、薬局請求と病院請求が別々ですとわかりにくいとのことで、1~3割も入院元に請求し、入院元がまとめてもらう方法等もあるようですし、請求の日が遅れたため、合議で支払われないケースもあったと聞きます。
入院元と相談しながら行ったほうが確実と思います。
質問2については、合議により請求なので、異入院医療機関に確認したほうが良いと思われます。


記事No482 題名:細かくなるのですが 投稿者:らぃと 投稿日:2017-06-17 22:48:45

特定入院基本料を算定しているもので調剤技術料等を7割~9割保険請求すると思いますが残り1~3割は患者に請求しても良いのでしょうか。それとも調剤料、薬剤料と併せて入院中の病院へ請求するのでしょうか。
また、DPC算定時は歴管等を入れた金額を病院へ請求しても良いのでしょうか。
不勉強かつ語彙力無く、すいませんが宜しければ教えて頂いければ幸いです。


記事No479 題名:Re:来住 泰幸様 投稿者:管理人tera 投稿日:2017-06-11 21:30:22

私自身このケースは未経験なので、確実にこうとは言えませんが、2回目以降のDPC入院期間中は医療機関との合議でどうするかを決めて、医療機関側へ請求するものと思われます。


記事No478 題名:DPC入院患者の分割調剤 投稿者:来住 泰幸 投稿日:2017-06-08 18:47:16

DPC算定病棟に入院している患者では保険請求は一切出来ないため保険医療機関との合議による清算が必要とのこと 理解できました。分割調剤の2回目が偶然DPC入院中となった時にはいかがでしょうか?「当初の受診時には入院と関係なし」であれば通常通りの請求とも考えます。入院中の医療機関に請求であれば、2回目分割調剤は入院期間終了まで程度として、DPC病院請求。3回目は退院後残存期間調剤 とするのは可能でしょうか?


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