後発医薬品調剤体制加算

概要(調剤報酬点数表

保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則(昭和32年厚生省令第16号)第7条の2に規定する後発医薬品(以下「後発医薬品」という。)の調剤に関して別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た保険薬局において調剤した場合には、当該基準に係る区分に従い、次に掲げる点数を所定点数(調剤基本料)に加算する。

  • イ 後発医薬品調剤体制加算1・・・6点 → 5点 → 18点
  • ロ 後発医薬品調剤体制加算2・・・13点 → 15点 → 22点

補足(調剤報酬点数表に関する事項

後発医薬品調剤体制加算の算定対象となる後発医薬品については、「「診療報酬における加算等の算定対象となる後発医薬品」等について」(平成28年3月4日保医発0304第13号)を参照すること。

特掲診療料の施設基準等の一部を改正する件

届出の通則

一 保険医療機関(健康保険法(大正十一年法律第七十号)第六十三条第三項第一号に規定する保険医療機関をいう。以下同じ。)及び保険薬局(同号に規定する保険薬局をいう。以下同じ。)(以下「保険医療機関等」という。)は、第二から第十五までに規定する施設基準に従い、適正に届出を行わなければならないこと。

二 保険医療機関等は、届出を行った後に、当該届出に係る内容と異なる事情が生じた場合には、速やかに届出の内容の変更を行わなければならないこと。

三 届出の内容又は届出の変更の内容が第二から第十五までに規定する施設基準に適合しない場合は、当該届出又は届出の変更は無効であること。

四 届出については、届出を行う保険医療機関等の所在地を管轄する地方厚生局長又は地方厚生支局長(以下「地方厚生局長等」という。)に対して行うこと。ただし、当該所在地を管轄する地方厚生局又は地方厚生支局の分室がある場合には、当該分室を経由して行うこと。

施設基準の通則

一 地方厚生局長等に対して当該届出を行う前六月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出(法令の規定に基づくものに限る。)を行ったことがないこと。

二 地方厚生局長等に対して当該届出を行う前六月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等(平成十八年厚生労働省告示第百七号)第三に規定する基準に違反したことがなく、かつ現に違反していないこと。

三 地方厚生局長等に対して当該届出を行う前六月間において、健康保険法第七十八条第一項及び高齢者の医療の確保に関する法律(昭和五十七年法律第八十号。以下「高齢者医療確保法」という。)第七十二条第一項の規定に基づく検査等の結果、診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められたことがないこと。

四 地方厚生局長等に対して当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法(平成十八年厚生労働省告示第百四号)に規定する入院患者数の基準に該当する保険医療機関又は医師等の員数の基準に該当する保険医療機関でないこと。

(1)通則

当該保険薬局において調剤した薬剤の規格単位数量に占める後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を合算した規格単位数量の割合が五割以上であること。

(2)後発医薬品調剤体制加算1の施設基準

当該保険薬局において調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を合算した規格単位数量に占める後発医薬品の規格単位数量の割合が五割五分以上六割五分以上であること。

(3)後発医薬品調剤体制加算2の施設基準

当該保険薬局において調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を合算した規格単位数量に占める後発医薬品の規格単位数量の割合が六割五分以上七割五分以上であること。

特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて(本文)

第1 略

第2 届出に関する手続き

1 特掲診療料の施設基準等に係る届出に際しては、特に規定のある場合を除き、当該保険医療機関単位又は当該保険薬局単位で行うものであること。

2 「特掲診療料の施設基準等」の各号に掲げる施設基準に係る届出を行おうとする保険医療機関又は保険薬局の開設者は、当該保険医療機関又は保険薬局の所在地の地方厚生(支)局長に対して、別添2の当該施設基準に係る届出書(届出書添付書類を含む。以下同じ。)を正副2通提出するものであること。なお、国立高度専門医療研究センター等で内部で権限の委任が行われているときは、病院の管理者が届出書を提出しても差し支えない。

3 届出書の提出があった場合は、届出書を基に、「特掲診療料の施設基準等」及び本通知に規定する基準に適合するか否かについて要件の審査を行い、記載事項等を確認した上で受理又は不受理を決定するものであること。また、補正が必要な場合は適宜補正を求めるものとする。なお、この要件審査に要する期間は原則として2週間以内を標準とし、遅くとも概ね1か月以内(提出者の補正に要する期間は除く。)とするものであること。

4 届出に当たっては、当該届出に係る基準について、特に定めがある場合を除き、実績期間を要しない。

ただし、以下に定める施設基準については、それぞれ以下に定めるところによる。

--(1)~(4)略--

(5) 後発医薬品調剤体制加算の施設基準届出前3月間の実績を有していること。

--(6)~(13)略--

5 特掲診療料の施設基準等に係る届出を行う保険医療機関又は保険薬局が、次のいずれかに該当する場合にあっては当該届出の受理は行わないものであること。

  • (1) 当該届出を行う前6か月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出(法令の規定に基づくものに限る。)を行ったことがある保険医療機関又は保険薬局である場合。
  • (2) 当該届出を行う前6か月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等(平成18年厚生労働省告示第107号)に違反したことがある保険医療機関又は保険薬局である場合。
  • (3) 地方厚生(支)局長に対して当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法(平成18年厚生労働省告示第104号)に規定する基準のいずれかに該当している保険医療機関である場合。
  • (4) 当該届出を行う前6か月間において、健康保険法(大正11年法律第70号)第78条第1項(同項を準用する場合を含む。)及び高齢者の医療の確保に関する法律(昭和57年法律第80号)(以下「高齢者医療確保法」という。)第72条第1項の規定に基づく検査等の結果、診療内容若しくは調剤内容又は診療報酬若しくは調剤報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められた保険医療機関又は保険薬局である場合。なお、「診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められた場合」とは、「保険医療機関及び保険医等の指導及び監査について」(平成12年5月31日保発第105号厚生省保険局長通知)に規定する監査要綱に基づき、戒告若しくは注意又はその他の処分を受けた場合をいうものとする。

6 届出の要件を満たしている場合は届出を受理し、次の受理番号を決定し、提出者に対して副本に受理番号を付して通知するとともに、審査支払機関に対して受理番号を付して通知するものであること。

  • --複数行略---
  • 調剤基本料1 (調基1)第○号
  • 調剤基本料2 (調基2)第○号
  • 調剤基本料3 (調基3)第○号
  • 調剤基本料4 (調基4)第○号
  • 調剤基本料5 (調基5)第○号
  • 調剤基本料1(注1のただし書に該当する場合) (調基特1)第○号
  • 調剤基本料4(注1のただし書に該当する場合) (調基特4)第○号
  • 基準調剤加算 (調)第○号
  • 後発医薬品調剤体制加算1 (後発調1)第○号
  • 後発医薬品調剤体制加算2 (後発調2)第○号
  • 保険薬局の無菌製剤処理加算 (薬菌)第○号
  • 在宅患者調剤加算 (在調)第○号
  • かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料 (か薬)第○号

7 略

8 4に定めるもののほか、各月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の1日から当該届出に係る診療報酬を算定する。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の1日から算定する。なお、平成26年平成28年4月14日までに届出書の提出があり、同月末日までに要件審査を終え届出の受理が行われたものについては、同月1日に遡って算定することができるものとする。

9 届出の不受理の決定を行った場合は、速やかにその旨を提出者にして通知するものであること。

第3 届出受理後の措置等

1 届出を受理した後において、届出の内容と異なった事情が生じた場合には、保険医療機関又は保険薬局の開設者は届出の内容と異なった事情が生じた日の属する月の翌月に変更の届出を行うものであること。

その場合においては、変更の届出を行った日の属する月の翌月(変更の届出について、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理された場合には当該月の1日)から変更後の特掲診療料を算定すること。

ただし、面積要件や常勤職員の配置要件のみの変更の場合など月単位で算出する数値を用いた要件を含まない施設基準の場合には、当該施設基準を満たさなくなった日の属する月に速やかに変更の届出を行い、当該変更の届出を行った日の属する月の翌月から変更後の特掲診療料を算定すること。

2 届出を受理した保険医療機関又は保険薬局については、適時調査を行い(原則として年1回、受理後6か月以内を目途)、届出の内容と異なる事情等がある場合には、届出の受理の変更を行うなど運用の適正を期するものであること。

3 特掲診療料の施設基準等に適合しないことが判明し、所要の指導の上なお改善がみられない場合は、当該届出は無効となるものであるが、その際には当該保険医療機関又は当該保険薬局の開設者に弁明を行う機会を与えるものとすること。

4 届出を行った保険医療機関又は保険薬局は、毎年7月1日現在で届出書の記載事項について報告を行うものであること。

5 地方厚生(支)局においては、届出を受理した後、当該届出事項に関する情報を都道府県に提供し、相互に協力するよう努めるものとすること。

6 届出事項については、被保険者等の便宜に供するため、地方厚生(支)局において閲覧(ホームページへの掲載等を含む。)に供するとともに、当該届出事項を適宜とりまとめて、保険者等に提供するよう努めるものとする。また、保険医療機関及び保険薬局においても、保険医療機関及び保険医療養担当規則(昭和32年厚生省令第15号)、高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準(昭和58年厚生省告示第14号)及び保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則(昭和32年厚生省令第16号)の規定に基づき、院内の見やすい場所に届出内容の掲示を行うよう指導をするものであること。

※生じた日(1月)→翌月(2月)に変更届提出→受理→翌月(3月)から算定ということ。ただし、月の1日に受理されればその月から算定可能。

第4 経過措置等

第2及び第3の規定にかかわらず、平成26年平成28年3月31日現在において特掲診療料の届出が受理されている保険医療機関及び保険薬局については、次の取扱いとする。

平成26年平成28年3月31日において現に表1及び表2に掲げる特掲診療料以外の特掲診療料を算定している保険医療機関又は保険薬局であって、引き続き当該特掲診療料を算定する場合には、新たな届出を要しないが、平成26年平成28年4月以降の実績をもって、該当する特掲診療料の施設基準等の内容と異なる事情等が生じた場合は、変更の届出を行うこと。

表1 新たに施設基準が創設されたことにより、平成26年平成28年4月以降において当該点数を算定するに当たり届出の必要なもの

  • 調剤基本料1、2、3、4又は5
  • 調剤基本料(注1ただし書に規定する届出)
  • かかりつけ薬剤師指導料及びかかりつけ薬剤師包括管理料

表2 施設基準の改正により、平成26年平成28年3月31日において現に当該点数を算定していた保険医療機関及び保険薬局であっても、平成26年平成28年4月以降において当該点数を算定するに当たり届出の必要なもの

  • 基準調剤加算
  • 後発医薬品調剤体制加算1又は2

表3 施設基準等の名称が変更されたが、平成26年平成28年3月31日において現に当該点数を算定していた保険医療機関であれば新たに届出が必要でないもの

特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて(別添)

1 後発医薬品調剤体制加算1の施設基準

(1) 当該保険薬局において調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品について、当該薬剤を合算した使用薬剤の薬価(薬価基準)別表に規定する規格単位ごとに数えた数量(以下「規格単位数量」という。)規格単位数量に占る後発医薬品の規格単位数量の割合が55%以上65%以上であること。

なお、平成26年1月から同年3月までの実績を求めるに当たっては、後発医薬品の規格単位数量について、「診療報酬における加算等の算定対象となる後発医薬品」等について」(平成26年3月5日保医発0305第13号)において後発医薬品調剤体制加算の算定対象となる後発医薬品から除外することとされたものを含めて計算すること。

(2) 当該保険薬局において調剤した薬剤(3に掲げる医薬品を除く。)の規格単位数量に占める後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品を合算した規格単位数量の割合が50%以上であること。

(3) 後発医薬品の調剤を積極的に行っている旨を当該保険薬局の内側及び外側の見えやすい場所に掲示するとともに、後発医薬品調剤体制加算を算定している旨を当該保険薬局の内側の見やすい場所に掲示していること。

2 後発医薬品調剤体制加算2の施設基準

(1)当該保険薬局において調剤した後発医薬品のある先発医薬品及び後発医薬品について、当該薬剤を合算した規格単位数量に占める後発医薬品の規格単位数量の割合がが65%以上75%以上であること。

なお、平成26年1月から同年3月までの実績を求めるに当たっては、後発医薬品の規格単位数量について、「診療報酬における加算等の算定対象となる後発医薬品」等について」(平成26年3月5日保医発0305第13号)において後発医薬品調剤体制加算の算定対象となる後発医薬品から除外することとされたものを含めて計算すること。

(2) 1の(2)から(3)までの基準を満たすこと。

3 後発医薬品の規格単位数量の割合を算出する際に除外する医薬品

(1) 経腸成分栄養剤
エレンタール配合内用剤、エレンタールP乳幼児用配合内用剤、エンシュア・リキッド、エンシュア・H、ツインラインNF配合経腸用液、ラコールNF配合経腸用液、エネーボ配合経腸用液及びラコールNF配合経腸用半固形剤

(2) 特殊ミルク製剤
フェニルアラニン除去ミルク配合散「雪印」及びロイシン・イソロイシン・バリン除去ミルク配合散「雪印」

(3) 生薬(薬効分類番号510)

(4) 漢方製剤(薬効分類番号520)

(5) その他の生薬および漢方処方に基づく医薬品(薬効分類番号590)

4 届出に関する事項

後発医薬品調剤体制加算の施設基準に係る届出は、別添2の様式87を用いること。

「診療報酬における加算等の算定対象となる後発医薬品」等について

1.診療報酬における加算等の算定対象となる後発医薬品については、別紙1のとおりとし、別紙2に示す後発医薬品については、平成2628年度薬価改定において、その薬価が先発医薬品の薬価よりも低く高くなっている又は先発医薬品の薬価と同額となっているため、平成2628年4月1日以降は、診療報酬において加算等の算定対象となる後発医薬品から除外する(診療報酬における加算等の算定対象とならない後発医薬品として取り扱う)こととする。

2.診療報酬において加算等の算定対象となる「後発医薬品のある先発医薬品」については、別紙3のとおりとし、別紙4に示す「後発医薬品のある先発医薬品」については、平成2628年度薬価改定において、その薬価が後発医薬品の薬価よりも高く低くなっている又は後発医薬品の薬価と同額となっているため、平成2628年4月1日以降は、診療報酬における加算等の算定対象となる「後発医薬品のある先発医薬品」から除外する(診療報酬における加算等の算定対象とならない「後発医薬品のある先発医薬品」として取り扱う)こととする。

  • 別紙1・・・診療報酬における加算等の算定対象となる後発医薬品
  • 別紙2・・・診療報酬における加算等の算定対象となる後発医薬品から除外する品目(加算等の算定対象とならない後発医薬品)
  • 別紙3・・・診療報酬における加算等の算定対象となる「後発医薬品のある先発医薬品」
  • 別紙4・・・診療報酬における加算等の算定対象となる「後発医薬品のある先発医薬品」から除外する品目(加算等の算定対象とならない「後発医薬品のある先発医薬品」)

計算方法に関する補足

旧指標の数量シェア=後発医薬品/全医薬品(「経腸成分栄養剤」、「特殊ミルク製剤」、「生薬」、及び「漢方」を除く。)  → 新指標の数量シェア=後発医薬品/(後発医薬品のある先発医薬品+後発医薬品)

※置換率について:数量ベースの計算方式が、後発医薬品/(後発医薬品のある先発医薬品+後発医薬品)に変更されたことにより、後発品のない先発品の後発品が新たに発売された場合、分母が増えてしまう。知らない間に新しい後発品が生まれ、分母上昇によってパーセンテージが減少して所定の基準を下回ってしまう可能性があるため、置換率維持のために継続的な後発品への切り替え努力が求められる。(例:リバロを5000錠使っていたが、リバロの特許が切れたため後発品が発売→引き続きリバロを使い続けた場合、分母が5000増える)
※後発医薬品の置き換え率
  • 新指標の数量シェア(55%or65%)=後発医薬品/(後発医薬品のある先発医薬品+後発医薬品)
  • 後発医薬品のない先発医薬品(経腸成分栄養剤、特殊ミルク製剤を含む)とその他品目(漢方製剤、生薬を含む)を分母から除く。
    後発医薬品は、先発医薬品と薬価が同額もしくは4月以降薬価が高くなる後発医薬品を除く。
※後発医薬品の調剤割合
  • 調剤割合(50%)=(後発医薬品のある先発医薬品+後発医薬品)/(先発医薬品+後発医薬品+その他品目(経腸成分栄養剤、特殊ミルク製剤、生薬、漢方は除く))。
  • 後発医薬品のない先発医薬品や漢方製剤等を多く扱う場合、後発医薬品の調剤数量が少ないのにもかかわらず、数量シェアが高くなってしまうことを防ぐための処置。

その他

注意したいのは、直近3ヶ月の平均が特定の割合を上回ったとして申請を出す場合、その月の1日必着でなければその月から算定はできないということ。2日以降到着の場合は、翌月からの算定になってしまいます。

(1,2,3月の平均が20%を超えたとして、4月から算定したいなら、4月1日に必着させる必要があるということです。)

また、後発医薬品調剤体制加算について、最も低い基準(加算1)を満たさなくなる場合は、辞退届を提出することになります。

Q&A(群馬県 社会保険委員会Q&Aより)

Q:「後発医薬品調剤体制加算1」について、これは後発医薬品調剤率が22%以上となっている。これは、21.99%の場合でも認められないのか。

A:認められない。小数点以下は切り捨てた上で判断する。

Q:「後発医薬品調剤体制加算」の算定に関して、区分が変更になる場合や20%を下回り辞退する場合、その届出様式の入手方法を教えて欲しい。

A:関東信越厚生局ホームページにそれぞれの届出様式が掲載されています。

Q&A(H26年調剤報酬改定)

(問17)平成26年1月から同年3月までの後発医薬品の調剤数量割合を求めるに当たっては、具体的にどのようにしたらよいか。

(答) 平成26年度より後発医薬品の調剤数量割合の計算方法が変更されたことに鑑み、これが計算できるように平成24年度薬価基準収載医薬品について、平成26年1~3月現在の各先発医薬品の後発医薬品の有無に関する情報を、厚生労働省ホームページにおいて平成26年3月20日付けで公開しているところである(http://www.mhlw.go.jp/topics/2014/03/tp0305-01.html 5.その他【過去情報はこちら】におけるエクセル表を参照)。具体的な計算はこのリストに基づいて算出すること。

Q&A(H24年度診療報酬改定)

(問1) 平成24年1月から同年3月までの後発医薬品の調剤数量割合を求めるに当たっては、「診療報酬において加算等の算定対象となる後発医薬品から除外する品目」(「診療報酬において加算等の算定対象となる後発医薬品について」平成24年3月5日保医発0305第14号の別紙2)を含めて計算するが、当該品目のうち、改定前から引き続き除外する品目(同、平成22年3月5日保医発0305第14号)については、これに含めないという理解で良いか。

(答) 貴見のとおり。

Q&A(H22年度診療報酬改定)

Q:調剤基本料および後発医薬品調剤体制加算の適用区分の計算にあたっては、健康保険法、国民健康保険法および後期高齢者医療制度に係る処方箋のみ(これらとの公費併用を含む)が対象であると理解してよいか。たとえば、公費単独扱いである生活保護に係る処方箋については、除外して計算するものと理解してよいか。

A:その通り

Q&A(H20年度診療報酬改定)

Q:後発医薬品調剤体制加算に係る施設基準の届出については、届出後の内容に変更が生じない限り、改めて行う必要はないのか。

A:届出後については、舞月、直近3ヶ月間の後発医薬品の規格単位数量が所定割合以上であることを確認しなければならないが、当該基準を満たしている限りは改めて届け出を行う必要はない(別途、毎年7月1日現在の状況については報告が必要)。当該基準を下回った場合には、速やかに変更の届出を行う必要がある。

Q:後発医薬品の規格単位数量の計算にあたり、小数点の部分については四捨五入してさし支えないか。それとも、切り捨てるのか。

A:小数点部分は切り捨てた上で判断する。

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