褥瘡の分類

Ⅲ度とⅣ度の深い褥瘡は、さらに病変の進行に応じて黒色期～白色期へと分類できる。

褥瘡の治療

ドレッシング材はたくさんの種類があり、管理医療機器か高度管理医療機器に該当するので、高度管理医療機器の登録がなければ容易に患者に販売はできませんが、特定保険材料料に指定されているものは保険請求できるでき、処方箋での調剤が可能、そして処方箋調剤の際は高度管理医療機器の登録を受けていない薬局であっても渡すことができます。

Ⅰ度

Ⅰ度（発赤・紅斑）では、創面の除圧・保護のためのドレッシング材（透明のポリウレタンフィルムに粘着剤を塗布したもの。オプサイトウンド等）、白色ワセリンや亜鉛華、アズノール軟膏等の油脂性基剤による創面保護がメイン。滲出液は少ないので水溶性基剤を使う機会はない。

Ⅱ度

Ⅱ度（皮膚障害、びらん、水疱、浅い潰瘍）では、破れていない水疱については白色ワセリン等油脂性基剤で保護もしくは創面保護のドレッシング材。水疱が破れたらもしくは水疱が大きく穿刺した場合はドレッシング材（透明のポリウレタンフィルム）。

破れた水疱や浅い褥瘡については肉芽形成を促し傷を保護する目的でプロスタンディン軟膏、滲出液の量により水分吸収作用のあるアクトシン軟膏や滲出液保持作用のあるリフラップ軟膏を用いることも。

ドレッシング材はハイドロコロイド（デュオアクティブ、キズパワーパッド、コスパがいいのは瑞光メディカルのハイドロコロイド包帯）が推奨。

ハイドロコロイドは外側が疎水性となって水を弾き、内側が親水性であまり多くない滲出液の吸収作用がある。感染の可能性が低い壊死組織が取り除かれた後に使用し、滲出液が多い場合は早めに取り換えるが、基本は2～5日貼りっぱなし。

滲出液が多い場合はハイドロコロイドよりポリウレタンフォーム（ハイドロサイトプラス等）が優れている。逆に滲出液が少ない乾燥面には補水作用のあるハイドロジェル（ビューゲル等）を使用する。

細菌感染により炎症が起こっている場合は、抗菌作用のあるテラジアパスタ、ゲーベンクリーム、ユーパスタ、ヨードコート、カデックスが滲出液の量により選択される。

感染症の場合のドレッシング材の使用は基本的には避けるが、使う場合は抗菌作用のあるAg入りのハイドロサイトジェントル銀等を使用する。

Ⅲ度～Ⅳ度

Ⅲ度～Ⅳ度（真皮以下まで及ぶ褥瘡）。

黒色期～黄色期においては、壊死組織があると肉芽ができないので、感染病変を治療しながらの壊死組織の除去（デブリドマン）と細菌感染の制御→肉芽組織が早く形成。

壊死組織除去作用のあるプロメライン、滲出液が少ない黒色期にはゲーベンやハイドロジェルを使用する。滲出液が多ければ滲出液吸収作用の有るカデックスやユーパスタを選択。これらがない場合ゲンタシンが使われることもあるが、ゲーベン含めて長期の使用は耐性菌の問題があるため使用は限定的に。

滲出液が多くなる黄色期では感染病変がなければ、オルセノン軟膏やアクトシン軟膏を使用することもあるが無理に使用せず、滲出液吸収効果に優れたポリウレタンフォーム（ハイドロサイトジェントル等）、滲出液がさほど多くなければデュオアクティブ等のハイドロコロイドを数日貼りっぱなしで。

赤色期～白色期においては、サイトカインが水溶性のため、乾燥させず、肉芽組織ができやすいような環境を作る。滲出液の量に応じてドレッシング剤を選択する。

フィブラストスプレーやオルセノン、リフラップ、プロスタンディン、ソルコセリル軟膏等の肉芽組織形成促進作用のある薬剤を使用する。アクトシンは滲出液吸収作用があるのがこの時期に使ってよいか悩みどころ。

褥瘡の治療薬

DESIGN分類：D（depth＝深さ）、E（exudate＝滲出液）、S（size＝大きさ）、I（inflammation/infection＝炎症/感染）、G（granulation tissue＝肉芽組織）、N（necrotic tissue＝壊死組織）、P（poket＝ポケット）

乳剤性基剤

O/W型は乾燥面に水分を与える補水作用があり、浸出液の少ない褥瘡に適する。W/O型は油脂性基剤と同じように創面の保護と浸出液の保持作用がある。

油脂性基剤

創面の保護と浸出液の保持作用に用いる。

水溶性基剤

滲出液を吸収するため、浸出液の多い褥瘡に適する（吸水作用）。すなわち、同じ抗菌作用を持っていても浸出液が多ければユーパスタ、滲出液が少なければゲーベンのように使い分けないといつまでも壊死組織が取り除けず黒色期が長引く恐れがあるため注意する。

精製白糖は滲出液を吸収する作用による創傷治癒促進作用があるので、イソジンゲルとイソジンシュガーでは同じ殺菌作用を持つヨードが含有していたとしても使用用途が異なる。（日経DI）

その他（粉末）

合剤の使用

単剤で使用すると水分調節がうまく行かない場合があるため、合剤として出されるケースが多々ある。

例えば、オルセノン軟膏は肉芽形成促進剤で補水作用を持つが、滲出液量を調整するために、滲出液吸収作用の有るユーパスタを1：3で混ぜたり、マクロゴール軟膏を3：7で混ぜたりして使う場合がある。

滲出液が少ない黒色期にゲーベン単剤を使用しても、黄色期で浸出液が多くなってきたら、滲出液吸収作用と壊死組織除去作用を持つプロメラインを1：1等でゲーベンと混ぜて使用するケースも有る。ただし、この2つは銀イオンと水硫基が硫化反応を起こして変色するので、使う前に混ぜる必要がある。

非タンパク質カロリー／窒素比（NPC/N 比）

非タンパク質カロリー／窒素比（NPC/N比）は、褥瘡治療において重要である。非タンパク質は主として脂肪と炭水化物。

高すぎるNPC/N比ではタンパク不足により筋肉を分解してアミノ酸を得ようとするためタンパク質が不足し、低すぎるNPC/N比はカロリー不足からタンパク質分解→タンパク質不足を引き起こし、それぞれが治癒を妨げます。

これを計算するためには以下の手順で求める（例は109回薬剤師国家試験問235）

• 体重から総エネルギーを計算（体重46㎏×30kcal/kg等）
• タンパク質摂取量から得られるカロリーを計算する（タンパク60g×4kcal/g）
• 非タンパク質カロリーを計算する（総エネルギー－タンパク由来カロリー）
• 窒素量（タンパク60g×窒素含有量16％）
• NPC/N比＝非タンパク質カロリー/窒素量

（図、文章引用元：日本皮膚科学会、日本褥瘡学会、日本薬剤師会、調剤と情報2020.10）

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