医療保険

特別療養費

特別療養費とは

国民健康保険では、特別な事情なしに保険料を1年以上滞納している場合は、被保険者証の変換が求められ、国保資格証明書（資格証）が公布される。

「資格証」を交付された患者が医療機関を受診した場合は、保険診療費の10割を医療機関の窓口で支払う。

患者は、記号のところに「資一」の文字が入った国民健康保険被保険者資格証明書を持参する。

窓口の流れ

資格証明書の提示があった被保険者の診療は、自費ではなく保険診療の扱いとなる。

そのため、被保険者資格証明書の通りにレセコン入力（「負担/給付率」を「負担100％/給付0%」へ手動で設定）する。

10割負担の保険診療分としてレジを打ち、領収書を発行する。

患者は、自治体によって微妙に異なるが、

支払った10割の領収書
調剤レセプトの写し
被保険者資格証明書
本人確認書類/個人番号確認書類
振込先口座の情報

を持って自治体に特別療養費支給の申請を行う。

請求（特別療養費の提出）

国民健康保険法施行規則第27条の6に基づき、保険医療機関等は、当該療養を行った旨の届出書を保険者に提出する。

オンライン請求は不可の為、紙ベースでの提出になる。紙レセプトの上部余白に「特別療養費」と朱書きする。

非保険証・被保険者の欄には、受給資格票及び特別療養費受給者票等の記号及び番号を記載する。

細かい請求書の提出方法は自治体により微妙に異なるため、自分の属する自治体に必ず確認すること。

国民健康保険法施行規則

第二十七条の五（特別療養費の支給申請）

被保険者の属する世帯の世帯主又は組合員は、法第五十四条の三第一項の規定により特別療養費の支給を受けようとするときは、次に掲げる事項を記載した特別療養費支給申請書を当該世帯主が住所を有する市町村又は組合に提出しなければならない。

一療養を受けた被保険者の氏名及び個人番号
二療養を取り扱つた保険医療機関等又は訪問看護ステーションの名称及び所在地
三傷病名及び療養期間
四療養につき算定した費用の額

２前項の申請書には、同項第四号に規定する療養につき算定した費用の額に関する証拠書類を添付しなければならない。

第二十七条の六（特別療養費に係る療養に関する届出等）

保険医療機関等は、特別療養費に係る療養を取り扱つたときは、次に掲げる事項を記載した届書を、当該療養を受けた被保険者に係る市町村又は組合に提出しなければならない。

一当該保険医療機関等の名称及び所在地
二療養を受けた被保険者の氏名、男女の別及び生年
三傷病名、診療開始日、診療実日数、転帰及び療養内容
四療養につき算定した費用の額
五保険者番号及び被保険者記号・番号

２前項の届書の様式は、療養の給付及び公費負担医療に関する費用の請求に関する命令（昭和五十一年厚生省令第三十六号）に定める診療報酬明細書又は調剤報酬明細書の様式の例によるものとする。

３第一項の届書は、各月分について翌月十日までに送付するものとする。

４市町村又は組合は、第一項の届書につき、当該療養が法第五十四条の三第二項の規定により読み替えて準用する法第四十条に規定する特別療養費に係る療養に関する準則並びに法第五十四条の三第二項において読み替えて準用する法第五十三条第二項に規定する額の算定方法及び法第五十四条の三第二項の規定により読み替えて準用する法第四十五条第三項の定めに照らして審査し、当該療養につき算定した費用の額その他の審査の結果を当該保険医療機関等に書面により通知するものとする。