薬歴の書き方

薬歴は、基本的には薬剤服用歴管理料の算定基準に沿った書き方をすれば得に問題はない。

氏名・生年月日・性別・住所・電話番号は一応表書きの必須項目なので、必ず確認すること。住所を教えてくれない患者さんには薬剤服用歴管理料は算定できないことになる。

薬歴簿の表紙(頭書)での6項目

  • 服薬指導での重要な患者情報の3点セット(アレルギー歴、副作用歴、体質)の項目があり、一目でその患者の情報がわかるようにしておくこと
  • 定期的(例えば6ヶ月)でアレルギー歴、副作用歴、体質等については患者に確認更新を行い、確認した日時と薬剤師名を記載しておくこと。初回のアンケートのみで終わりにしないこと。
  • 患者情報を収集した結果、記載すべき事項がない場合、空欄にしないで情報収集をしたことがわかる記載にすること(特になし、確認中、不明等)
  • 患者の緊急連絡先(TEL、FAX等)の記載があること
  • 患者から情報収集した「アンケート用紙」をもとに薬剤師が評価したものが記載されていること。「アンケートをそのまま貼って終わりではダメ」
  • 新たな患者情報の収集があった場合、服薬指導に利用しやすいよう特記事項として追記しておくこと。

薬歴簿の指導内容記載のポイント8項目

  • 処方内容89項目の確認、指導内容、留意事項の4つのスペースがあること。薬歴簿のメインは指導内容である。指導内容という項目のスペースが余裕のあるものでなければならない。狭い備考欄に指導内容を記載しているようなものであってはならない。
  • 具体的な患者指導内容になっていること
  • 継続的流れの指導記載になっていること(Plan Do seeの徹底)
  • 薬学的、保険面から疑義ある事項を根拠となる情報を収集した場合は、その情報元、エビデンスが記載してあるkと。患者に不利益でなく、疫学などの研究成果や実証的、実用的な根拠のあるものであること。
    患者からの情報収集のもの(薬歴簿、処方箋の備考欄記載)
    書籍、製薬会社学術文献等から収集したもの(薬歴簿に記載)
    情報収集した薬剤師名
  • 薬学的、保険面から、適切な疑義照会が記載されていること
  • 患者からの相談、患者の情報の収集は第三者がわかる記載になっていること。患者情報収集確認89項目(服薬状況、体調変化、副作用の発現、他科受診、併用薬、飲食物、合併症(既往歴)、後発品の意向、残薬確認)を○×、全て有無での記載をしている場合は改善すること
    • 毎回必ず確認しなければならない項目は、服薬状況、体調変化、副作用の発現の3項目、他の5項目は変化があった時のみ記載。
    • 服薬状況:服薬状況とは患者が問題なく、しっかり服用しているかの確認。服薬状況と残薬確認とを同一視しての記載は認められない。
    • 残薬確認:処方箋受付時に投薬歴から受信間隔、処方日数・数量を確認、患者に服薬状況と残薬の有無を確認。患者への聞き取りにより、残薬の原因(飲み忘れ、服用困難等)を把握。
      不適切が疑われる場合は医療機関(処方医)に照会すること。経過についての記録を残す。照会後、処方医の処方変更・日数減が行われた場合は、重複・相互作用防止加算を算定する。
    • 副作用:副作用はどのような副作用に着眼して聞きとったのかを記載。(無しと書いたなら、どんな副作用がないのか)
    • 飲食物:飲食物は処方薬剤と相互作用が認められている飲食物等を添付文書で確認し、患者がその飲食物を摂取することがあるかどうかの収集。○×、有無では意味不明。
    • 合併症:合併症の情報は、処方薬との疾病禁忌(アクトスとジゴシンなど)であり、なんでもかんでもではない。
    • 後発品の使用に関する患者の意向:後発医薬品変更不可や変更可の処方箋を受け付けた場合でも、患者に変更希望はきかなければならない。
  • 手帳による情報提供状況、指導内容の記載をした保険薬剤師名があること。だれが服薬指導をして記録したのか不明のないようにすること。
  • その他の注意事項(訂正する部分を塗りつぶし、修正液、修正テープを使わない。薬歴簿記載での枠外記載は行わない。鉛筆は使用しない。余白がある場合は斜線等で抹消、日枚に区切りをつける。紙の上張りは認められない。書いた本人も判読不可能な記載は×。

コメントor補足情報orご指摘あればをお願いします。



記事No433 題名:コメント返答のお礼 投稿者:荒木さん 投稿日:2017-03-18 13:30:41

丁寧な回答ありがとうございました。


記事No426 題名:Re:薬剤師様 投稿者:管理人tera 投稿日:2017-03-08 21:47:54

はじめまして。
私自身、住所を聞けない患者について薬剤服用歴管理指導料を算定していないかと聞かれれば、ノーです。
断定的な記載にしてしまったのは公文に気づかせるためというのもあって、実際は聞けなければ聞けない理由を記載したりすれば問題ないかと思います。
例示としての項目ではありますが、この例示にもとづいて厚生局が指導してくるのは事実であり、従っておくことが望ましいといえるかと思います。
この辺は、住所がないですとか、体質アレルギー副作用を全然確認してないとか、やたら例示の内容を指示してくる厚生局員が問題かとは思います・・・。

算定できないか否か判断できる立場ではないのにこうした書き方をしてしまったことをお詫びいたします。


記事No425 題名:薬歴への住所記載等に関して 投稿者:薬剤師 投稿日:2017-03-08 17:17:28

「住所を教えてくれない患者さんには薬剤服用歴管理料は算定できないことになる」
と記載されておりますが、薬剤服用歴管理指導料の算定要件に示されている記録事項は、あくまで例示としての項目であり、住所の記載の有無で算定できないという情報は正しいのでしょうか?
お忙しい所、申し訳ありませんが、ご回答お願い致します。


記事No421 題名:Re:荒木悠様 投稿者:管理人tera 投稿日:2017-02-26 17:50:56

私も昔似たようなことを聞いたことが有り、代理人だけではなく家族ですら、本人でなければ薬剤服用歴管理指導料を算定でいないので、家族と書かないようにと言われた記憶があります。

今は薬剤服用歴管理指導料の項で、「患者又はその家族等と対話することにより」とあるので、家族以外でも問題ないと思います。ただし、もし記載するのであれば代理人というアバウトな書き方ではなく、きちんと患者本人との関係を明らかにしておく必要はあるかと思います。


記事No420 題名:薬歴記載について 投稿者:荒木悠 投稿日:2017-02-25 13:20:36

患者本人以外が薬受け取りに来た時に、薬歴には、代理人ではなく、家族と書かなければいけないと聞いたことがあって、でもそれってもし本当なら、家族かどうかわからない場合でもそう書かなきゃいけないのでしょうか?


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