入院中の患者の取り扱いについて

原則

入院中の患者が、当該入院の原因となった傷病以外の傷病に罹患し、入院している保険医療機関以外での診療の必要が生じた場合は、他の保険医療機関へ転医又は対診を求めることを原則とする。

他医療機関への転医又は対診が不可能な場合に、他医療機関への受診を考えることとされる。

※転医とは、かかっている医者を変えること。転院とは入院している患者が入院先を別の病院に変えること。
補足:外来で受診していたA病院から別のB病院に変えるケースは転院ではなく転医と呼ばれる。退院後に別の医者を受診することは転院ではなく転医という。

※対診とは、患者の疾病の診療に際して、専門外等の理由で、他の専門の医師に協力を求めて、診療に立ち会ってもらったり、診療を行ってもらったりすることをいいます。入院中の患者の場合、当該入院医療機関へ他医療機関の専門の医師が往診を行い、対診が行われると考えられます。

入院患者の他医療機関への受診

ここでの投薬という用語には院内・院外の意味が含まれるものの、調剤料や薬剤料という用語は医科(院内投薬)のものであり、薬局の調剤料とは区別される。しかしながら、院外投薬の場合でも疑義解釈にて一部の費用を算定できることとされている。

(1) 入院中の患者が、当該入院の原因となった傷病以外の傷病に罹患し、入院している保険医療機関(以下本項において「入院医療機関」という。)以外での診療の必要が生じた場合は、他の保険医療機関(以下本項において「他医療機関」という。)へ転医又は対診を求めることを原則とする。

(2) 入院中の患者(DPC算定病棟に入院している患者を除く。)に対し他医療機関での診療が必要となり、当該入院中の患者が他医療機関を受診した場合(当該入院医療機関にて診療を行うことができない専門的な診療が必要となった場合等のやむを得ない場合に限る。)は、他医療機関において当該診療に係る費用を算定することができる。
ただし、短期滞在手術等基本料2及び3、医学管理等(診療情報提供料を除く。)、在宅医療、投薬、注射(当該専門的な診療に特有な薬剤を用いた受診日の投薬又は注射に係る費用を除き、処方料、処方箋料及び外来化学療法加算を含む。)及びリハビリテーション(言語聴覚療法に係る疾患別リハビリテーション料を除く。)に係る費用は算定できない。

(3) (2)のただし書にかかわらず、出来高入院料を算定する病床に入院している患者の場合には、他医療機関における診療に要する費用のうち、当該専門的な診療に特有な薬剤を用いた投薬に係る費用は算定できる

(4) 本通則において、出来高入院料とは、特定入院料、一般病棟入院基本料(「注 11」の規定により療養病棟入院料1の例により算定する場合に限る。)、特定機能病院入院基本料(「注9」の規定により療養病棟入院料1の例により算定する場合に限る。)、専門病院入院基本料(「注8」の規定により療養病棟入院料1の例により算定する場合に限る。)、療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料及び特定入院基本料(以下本通則において「特定入院料等」という。)を除く入院基本料をいう

(5) 入院中の患者が他医療機関を受診する場合には、入院医療機関は、当該他医療機関に対し、当該診療に必要な診療情報(当該入院医療機関での算定入院料及び必要な診療科を含む。)を文書により提供する(これらに要する費用は患者の入院している保険医療機関が負担するものとする。)とともに、診療録にその写しを添付すること。

(6) (2)の規定により入院中の患者が他医療機関を受診する日の入院医療機関における診療報酬の算定については、以下のとおりとすること。この場合において、1点未満の端数があるときは、小数点以下第一位を四捨五入して計算すること。

  • ア 入院医療機関において、当該患者が出来高入院料を算定している場合は、出来高入院料は当該出来高入院料の基本点数の 10%を控除した点数により算定すること。ただし、他医療機関において、区分番号「M001」体外照射の3の強度変調放射線治療(IMRT)、区分番号「M001-2」ガンマナイフによる定位放射線治療、区分番号「M001-3」直線加速器による放射線治療の1の定位放射線治療の場合又は区分番号「M001-4」粒子線治療に係る費用を算定する場合は、出来高入院料は当該出来高入院料の基本点数の 5%を控除した点数により算定すること。
  • イ 入院医療機関において、当該患者が特定入院料等を算定している場合であって、当該他医療機関において特定入院料等に含まれる診療に係る費用(特掲診療料に限る。)を算定する場合は、特定入院料等は、当該特定入院料等の基本点数の 40%を控除した点数(他医療機関において、区分番号「M001」体外照射の3の強度変調放射線治療(IMRT)、区分番号「M001-2」ガンマナイフによる定位放射線治療、区分番号「M001-3」直線加速器による放射線治療の1の定位放射線治療の場合又は区分番号「M001-4」粒子線治療に係る費用を算定する場合は、特定入院料等は当該特定入院料等の基本点数の 35%を控除した点数)により算定すること。ただし、有床診療所療養病床入院基本料、精神療養病棟入院料、認知症治療病棟入院料又は地域移行機能強化病棟入院料を算定している場合は、当該特定入院料等の基本点数の 20%を控除した点数(他医療機関において、区分番号「M001」体外照射の3の強度変調放射線治療(IMRT)、区分番号「M001-2」ガンマナイフによる定位放射線治療、区分番号「M001-3」直線加速器による放射線治療の1の定位放射線治療の場合又は区分番号「M001-4」粒子線治療に係る費用を算定する場合は、特定入院料等は当該特定入院料等の基本点数の 15%を控除した点数)により算定すること。
  • ウ 入院医療機関において、当該患者が特定入院料等を算定している場合であって、当該他医療機関において特定入院料等に含まれる診療に係る費用(特掲診療料に限る。)を算定しない場合は、特定入院料等は、当該特定入院料等の基本点数の 10%を控除した点数により算定すること。ただし、他医療機関において、区分番号「M001」体外照射の3の強度変調放射線治療(IMRT)、区分番号「M001-2」ガンマナイフによる定位放射線治療、区分番号「M001-3」直線加速器による放射線治療の1の定位放射線治療の場合又は区分番号「M001-4」粒子線治療に係る費用を算定する場合は、特定入院料等は当該特定入院料等の基本点数の5%を控除した点数により算定すること。
  • エ 他医療機関において当該診療に係る費用を一切算定しない場合には、他医療機関において実施された診療に係る費用は、入院医療機関において算定し、入院基本料等の基本点数は控除せずに算定すること。この場合において、入院医療機関で算定している入院料等に包括されている診療に係る費用は、算定できない。なお、この場合の医療機関間での診療報酬の分配は、相互の合議に委ねるものとする。

(7) 他医療機関において診療を行った場合には、入院医療機関から提供される当該患者に係る診療情報に係る文書を診療録に添付するとともに、診療報酬明細書の摘要欄に「入院医療機関名」、「当該患者の算定する入院料」、「受診した理由」、「診療科」及び「○他 (受診日数:○日)」を記載すること。

(8) 入院医療機関においては、診療報酬明細書の摘要欄に、「他医療機関を受診した理由」、「診療科」及び「○他 (受診日数:○日)」を記載すること。ただし、(6)のウの特定入院料等を 10%減算する場合(ただし書に該当し5%減算する場合を含む。)には、他医療機関のレセプトの写しを添付すること。

(9) 入院中の患者(DPC算定病棟に入院している患者であって「診療報酬の算定方法」により入院料を算定する患者に限る。)に対し他医療機関での診療が必要となり、当該入院中の患者が他医療機関を受診した場合(当該入院医療機関にて診療を行うことができない専門的な診療が必要となった場合等のやむを得ない場合に限る。)の他医療機関において実施された診療に係る費用は、入院医療機関の保険医が実施した診療の費用と同様の取扱いとし、入院医療機関において算定すること。なお、この場合の医療機関間での診療報酬の分配は、相互の合議に委ねるものとする。

入院中の患者が他医療機関を受診した場合の取扱い

入院患者の区分 他医療機関、保険薬局において算定できる点数項目
他医療機関 保険薬局
出来高入院料を算定する病床に入院している患者 調剤料
薬剤料
処方料
処方箋料
調剤技術料 調剤基本料(加算を含む)
薬剤調整料(加算を含む)
薬学管理料 服薬情報等提供料1
薬剤料 薬剤料
特定保険医療材料
  療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料、特定入院基本料を算定している場合 - 調剤技術料 調剤基本料(加算含む)
薬剤調整料(受診日当日分=1日分)
薬学管理料 服薬情報等提供料1
薬剤料 薬剤料(受診日当日分=1日分)
※パターン1
調剤基本料(加算含む)、薬剤調整料(当日分)、服薬情報等提供料1、薬剤料(当日分)、保険医療材料料(当日分)以外は保険請求できない(28日分処方なら1日分の処方箋を受け付けた感じで入力し保険請求/患者請求し、27日分の薬剤料のみを入院先保険医療機関に請求⇒合議による精算)。
国保連合会(埼玉、R3.1.29確認)と下記コメントNo650が根拠。レセプト送信時397エラーはコメント付きで対処しR5.8.8現在返戻なし

※パターン2
調剤基本料(加算含む)、服薬情報等提供料1のみ保険請求/患者請求し、薬剤調整料、薬剤料、保険医療材料料は入院先医療機関に請求⇒合意による精算。
保険調剤Q&Aとメディコムのマニュアルが根拠。R5.8.8の時はこちらのパターンで請求してみた。
また、医療機関(埼玉すずのき)によっては全ての点数を請求しても構わないところもあり、その場合は服薬管理指導料等の通常の点数を算定して自費で計算して明細書添付で医療機関に請求する。
DPC算定病棟に入院している患者 - 調剤技術料 算定不可
薬学管理料 算定不可
薬剤料 算定不可
※調剤報酬に係る費用は一切算定(保険請求)できないため、保険医療機関との合議による精算が必要

保険薬局が薬剤料等を含めて保険請求できるのは、「出来高入院料を算定する病床に入院している患者」である場合に限られています。

入院基本料のうち、「療養病棟入院基本料」、「有床診療所療養病床入院基本料」、「特定入院基本料」を算定している患者の場合は、調剤料や薬剤料などを算定することはできません。

また、DPC算定病棟に入院している患者については、いずれの項目も算定することができません。

これら算定できない部分については(保険請求)できないため、入院医療機関との合議(患者からは負担金を徴収せず、入院医療機関に請求し、入院医療機関が他医療機関や薬局へ支払う形)により精算するしかありません。

なお、入院中の患者が他医療機関を受診した際の費用については、ケースによっては保険薬局からの保険請求とはせず、調剤に係る全額を入院医療機関と保険薬局の間で合議により精算する場合もあると考えられます。

出来高入院料とDPC算定とは

「DPC算定」は病名や症状、手術・処置等の診療行為に応じて1日当たりの定額の医療費(包括医療費)を基本として全体の医療費を計算する方法です。

従来からの医療費の計算は、診療を行った検査や注射、投薬などの両に応じて医療費が計算される「出来高方式」と呼ばれています。

なお、手術・リハビリなどの医師の専門的な技術については、従来通りの出来高方式で医療費が計算され、入院に係る医療費は、定額分(包括分)と出来高分とを合わせたものになります。

保険薬局が入院中患者の処方箋を受け付けた場合

他医療機関が交付した処方箋の備考欄には、

  • 入院中の患者である旨
  • 入院医療機関の名称
  • 出来高入院料を算定している患者であるか否か

について記載がされます。

薬局からの請求に際しては、調剤報酬明細書(レセプト)の摘要欄に、

  • 入院中の患者である旨
  • 入院医療機関の名称
  • 出来高入院料を算定している患者であるか否か

について記載します。

薬学管理料は、「調剤情報提供料服薬情報等提供料」以外は算定不可とされています。入院している患者の処方箋を受け付けた場合、「薬剤服用歴服薬管理指導料」は算定できず、患者の同意を得て条件をみたす場合には「調剤情報提供料服薬情報等提供料」を算定することができます。

また、調剤内容(医薬品名、規格単位、用法・用量、調剤数量(投薬日数、調剤回数等)等)について、入院医療機関に情報提供することとされています。

Q&A(群馬県 社会保険委員会Q&Aより)

Q:薬局で、大学附属病院から発行された処方期間が60日分の保険処方箋を受け付け、患者家族に調剤した薬を交付した。ところが、当該患者は別の総合病院に入院中であることが判明した。この場合、薬局ではどのように保険請求すれ良いか。

A:当該患者が入院中の総合病院が、DPC算定病棟かそうでないか、またDPC算定ではない場合も包括かどうかで、対応が異なると考えられます。いずれにしても、薬局から入院中の総合病院に確認する必要があります。

例えば、DPC算定病棟ではなくても包括の場合は、本来はこの事例のような35日分(1日を超えた)保険院外処方箋の発行はあり得ないはずである。しかし、実際に処方箋が発行された場合は、薬局から処方元に入院中である旨を伝え、薬局の保険調剤では「調剤基本料」、「調剤料」、「薬剤料」等のすべての調剤報酬は保険請求できないことを説明し、入院先と相談して「調剤基本料」、「薬剤料」などの調剤報酬相当分を入院中の医療機関に請求する方法(DPC病棟と同じ)が適当と思われる。
 なお、これに関して、どうしても院内で対応できない例外的な1日分の院外保険処方箋であれば、薬局で「調剤基本料」(「基準調剤加算」、「後発医薬品調剤体制加算」等の各加算含む)と「服薬情報等提供料」(算定要件を満たした場合に限る)のみを算定することは認められるが、この場合もその他の「調剤料」、「薬剤料」等は算定できない。

Q&A(H24年度診療報酬改定)

Q:入院中の患者が他医療機関を受診して処方せんが交付された場合、出来高入院料を算定する病床の入院患者であれば、これまでは調剤情報提供料を算定できたが、平成24年4月からは、調剤情報提供料及び服薬情報提供料を統合して新設された服薬情報等提供料を算定できるものと理解して差し良いか。

A:貴見のとおり。

Q:DPC算定病棟に入院中の患者に対し他医療機関での診療が必要となり、当該入院中の患者が他医療機関を受診した場合(当該入院医療機関にて診療を行うことができない専門的な診療が必要となった場合等のやむを得ない場合に限る。)の他医療機関において実施された診療にかかる費用は、入院医療機関の保険医が実施した診療の費用と同様の取扱いとし、入院医療機関において請求し、この場合の医療機関間での診療報酬の分配は、相互の合議に委ねるものとされているが、当該分配により他医療機関が得た収入には消費税は課税されるか。

A:(答)健康保険法等の規定に基づく療養の給付等は、消費税が非課税となる
(消費税法第6条)。
質問のケースの場合、他医療機関が行う診療にあっては、社会保険診療であるから、当該療養の給付に係る診療報酬は入院医療機関との合議で受け取ったものについても消費税が非課税となる。(当該合議により得る収入については、診療報酬に照らして妥当であればよく、必ずしも 他医療機関が行った診療に係る診療報酬と同額である必要はない。)

Q&A(H22年度診療報酬改定)

Q:出来高入院料を算定する病床に入院中の患者について、入院医療機関において行うことができない専門的な診療が必要となり、他医療機関を受診した際に、投薬を行った場合には、その費用はどのように取り扱うのか。

A:他医療機関において、専門的な診療に特有な薬剤を用いた投薬に係る費用(調剤料、薬剤料、処方料又は処方箋料等)を算定できる。また、薬局にて調剤した場合には、当該薬局において調剤に係る費用を算定できる。
※出来高入院料を算定する病床とは、DPC算定病床以外の病床であって、療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料及び特定入院基本料を除く入院基本料を算定する病床をいう。

Q:入院中の患者が他医療機関を受診する場合、入院医療機関、他医療機関、薬局間での処方内容等の情報共有は、どのように行うのか。

A:他医療機関において院内処方を行う場合には、他医療機関が入院医療機関に対して処方内容を情報提供する。
また、他医療機関が処方箋を交付する場合には、処方箋の備考欄に、①入院中の患者である旨、②入院医療機関の名称、③出来高入院料を算定している患者であるか否かについて記載して交付することとし、当該処方箋に基づき調剤を行った薬局は、調剤内容について入院医療機関に情報提供する。

Q:入院中の患者(DPC算定病棟に入院している患者を除く。)について、入院医療機関において行うことができない専門的な診療のため他医療機関の受診が必要となり、当該他医療機関から交付された処方箋に基づき薬局において調剤した場合、調剤報酬の算定等は具体的にどのように行うのか。

A: 当該薬局において、調剤基本料(加算を含む。)及び調剤情報提供料(算定要件を満たす場合に限る。)を算定することができる。ただし、当該患者が出来高入院料を算定する病床に入院している患者である場合には、これらの費用のほか、調剤料(加算を含む。)、薬剤料及び特定保険医療材料料についても算定することができる(調剤情報提供料以外の薬学管理料については、算定することはできない)。
算定に当たっては、調剤報酬明細書の摘要欄に、①入院中の患者である旨、②入院医療機関の名称、③出来高入院料を算定している患者であるか否かにつ いて記載すること。また、調剤内容(医薬品名、規格単位、用法・用量、調剤数量(投薬日数、調剤回数等)等)について、入院医療機関に情報提供すること。
※ 出来高入院料を算定する病床とは、DPC算定病床以外の病床であって、療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料及び特定入院基本料を除く入院基本料を算定する病床をいう。
※ 当該他医療機関が交付した処方箋の備考欄には、①入院中の患者である旨、②入院医療機関の名称、③出来高入院料を算定している患者であるか否 かについて記載されている(平成22年6月4日厚生労働省保険局医療課事務連絡「疑義解釈資料の送付について(その4)」の問2参照)。

Q:入院中の患者(DPC算定病棟に入院している患者に限る。)について、入院医療機関において行うことができない専門的な診療のため他医療機関の受診が必要となり、当該他医療機関から交付された処方箋に基づき薬局において調剤した場合、調剤報酬の算定等は具体的にどのように行うのか。

A: 当該薬局における調剤に係る費用は、入院医療機関が行った調剤に係る費用と同様の取扱いとし、入院医療機関において算定することとなるため、この場合の入院医療機関と当該薬局との間での診療報酬の分配は、相互の合議により行うこと。
また、調剤内容(医薬品名、規格単位、用法・用量、調剤数量(投薬日数、調剤回数等)等)について、入院医療機関に情報提供すること。

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記事No2574 題名:Re:調剤様 投稿者:管理人tera 投稿日:2023-08-29 13:19:59

大分返信遅いですが、調剤管理料の算定は不可です。


記事No1980 題名:出来高入院料算定の病床に入院中は 投稿者:調剤 投稿日:2022-04-03 19:33:55

薬学管理料として分類されることになった調剤管理料は
算定不可となるのでしょうか?


記事No1520 題名:Re:ありがとうございます 投稿者:abc 投稿日:2020-10-23 12:30:44

お返事が遅くなり申し訳ありません。
承知致しました。
わたしも色々調べましたが、修正後のもので間違いなさそうです。
今回のレセプトに返戻ありましたらまたご報告させて頂きます。
不躾な質問失礼いたしました。
いつも大変参考にさせて頂いております。
ありがとうございました。


記事No1493 題名:Re:abc様 投稿者:管理人tera 投稿日:2020-10-13 09:13:00

コメントありがとうございます。
現在群馬県QAは公開を取りやめてしまっており、再度確認はできませんが、以前は、表に記載してある形であっていたように思います。
引用元こそありませんが、表自体はどこかの書籍から写したものだったような記憶があるので。
しかしながら、先のコメントのように実際の算定については異なるようなので(自分で確かめたわけではないため強くは言えないんですが)、修正させていただいた次第であります。
大変お手数ですが、もし返戻等ありましたら、その結果を教えていただけたら幸いです。


記事No1492 題名:入院中の算定 投稿者:abc 投稿日:2020-10-12 15:22:06

「療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料、特定入院基本料を算定している場合」について追加質問ですが、同じページの「群馬県 社会保険委員会Q&Aより」に記載している内容はどうなりますか?
こちらには修正前と同じ内容が記載されています。
表とこのQ&Aの内容が合致していた為、基本調剤料のみ保険請求してしまったのですが、誤りだったということで間違いないでしょうか?


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