入院中の患者の取り扱いについて

原則

入院中の患者が、当該入院の原因となった傷病以外の傷病に罹患し、入院している保険医療機関以外での診療の必要が生じた場合は、他の保険医療機関へ転医又は対診を求めることを原則とする。

他医療機関への転医又は対診が不可能な場合に、他医療機関への受診を考えることとされる。

※転医とは、かかっている医者を変えること。転院とは入院している患者が入院先を別の病院に変えること。
補足：外来で受診していたA病院から別のB病院に変えるケースは転院ではなく転医と呼ばれる。退院後に別の医者を受診することは転院ではなく転医という。

※対診とは、患者の疾病の診療に際して､専門外等の理由で､他の専門の医師に協力を求めて､診療に立ち会ってもらったり､診療を行ってもらったりすることをいいます｡入院中の患者の場合､当該入院医療機関へ他医療機関の専門の医師が往診を行い､対診が行われると考えられます｡

入院患者の他医療機関への受診

※ここでの投薬という用語には院内・院外の意味が含まれるものの、調剤料や薬剤料という用語は医科（院内投薬）のものであり、薬局の調剤料とは区別される。しかしながら、院外投薬の場合でも疑義解釈にて一部の費用を算定できることとされている。

(１) 入院中の患者が、当該入院の原因となった傷病以外の傷病に罹患し、入院している保険医療機関（以下本項において「入院医療機関」という。）以外での診療の必要が生じた場合は、他の保険医療機関（以下本項において「他医療機関」という。）へ転医又は対診を求めることを原則とする。

(２) 入院中の患者（ＤＰＣ算定病棟に入院している患者を除く。）に対し他医療機関での診療が必要となり、当該入院中の患者が他医療機関を受診した場合（当該入院医療機関にて診療を行うことができない専門的な診療が必要となった場合等のやむを得ない場合に限る。）は、他医療機関において当該診療に係る費用を算定することができる。
ただし、短期滞在手術等基本料２及び３、医学管理等（診療情報提供料を除く。）、在宅医療、投薬、注射（当該専門的な診療に特有な薬剤を用いた受診日の投薬又は注射に係る費用を除き、処方料、処方箋料及び外来化学療法加算を含む。）及びリハビリテーション（言語聴覚療法に係る疾患別リハビリテーション料を除く。）に係る費用は算定できない。

(３) (２)のただし書にかかわらず、出来高入院料を算定する病床に入院している患者の場合には、他医療機関における診療に要する費用のうち、当該専門的な診療に特有な薬剤を用いた投薬に係る費用は算定できる。

(４) 本通則において、出来高入院料とは、特定入院料、一般病棟入院基本料（「注 11」の規定により療養病棟入院料１の例により算定する場合に限る。）、特定機能病院入院基本料（「注９」の規定により療養病棟入院料１の例により算定する場合に限る。）、専門病院入院基本料（「注８」の規定により療養病棟入院料１の例により算定する場合に限る。）、療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料及び特定入院基本料（以下本通則において「特定入院料等」という。）を除く入院基本料をいう。

(５) 入院中の患者が他医療機関を受診する場合には、入院医療機関は、当該他医療機関に対し、当該診療に必要な診療情報（当該入院医療機関での算定入院料及び必要な診療科を含む。）を文書により提供する（これらに要する費用は患者の入院している保険医療機関が負担するものとする。）とともに、診療録にその写しを添付すること。

(６) (２)の規定により入院中の患者が他医療機関を受診する日の入院医療機関における診療報酬の算定については、以下のとおりとすること。この場合において、１点未満の端数があるときは、小数点以下第一位を四捨五入して計算すること。

• ア 入院医療機関において、当該患者が出来高入院料を算定している場合は、出来高入院料は当該出来高入院料の基本点数の 10％を控除した点数により算定すること。ただし、他医療機関において、区分番号「Ｍ００１」体外照射の３の強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、区分番号「Ｍ００１－２」ガンマナイフによる定位放射線治療、区分番号「Ｍ００１－３」直線加速器による放射線治療の１の定位放射線治療の場合又は区分番号「Ｍ００１－４」粒子線治療に係る費用を算定する場合は、出来高入院料は当該出来高入院料の基本点数の 5％を控除した点数により算定すること。
• イ 入院医療機関において、当該患者が特定入院料等を算定している場合であって、当該他医療機関において特定入院料等に含まれる診療に係る費用（特掲診療料に限る。）を算定する場合は、特定入院料等は、当該特定入院料等の基本点数の 40％を控除した点数（他医療機関において、区分番号「Ｍ００１」体外照射の３の強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、区分番号「Ｍ００１－２」ガンマナイフによる定位放射線治療、区分番号「Ｍ００１－３」直線加速器による放射線治療の１の定位放射線治療の場合又は区分番号「Ｍ００１－４」粒子線治療に係る費用を算定する場合は、特定入院料等は当該特定入院料等の基本点数の 35％を控除した点数）により算定すること。ただし、有床診療所療養病床入院基本料、精神療養病棟入院料、認知症治療病棟入院料又は地域移行機能強化病棟入院料を算定している場合は、当該特定入院料等の基本点数の 20％を控除した点数（他医療機関において、区分番号「Ｍ００１」体外照射の３の強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、区分番号「Ｍ００１－２」ガンマナイフによる定位放射線治療、区分番号「Ｍ００１－３」直線加速器による放射線治療の１の定位放射線治療の場合又は区分番号「Ｍ００１－４」粒子線治療に係る費用を算定する場合は、特定入院料等は当該特定入院料等の基本点数の 15％を控除した点数）により算定すること。
• ウ 入院医療機関において、当該患者が特定入院料等を算定している場合であって、当該他医療機関において特定入院料等に含まれる診療に係る費用（特掲診療料に限る。）を算定しない場合は、特定入院料等は、当該特定入院料等の基本点数の 10％を控除した点数により算定すること。ただし、他医療機関において、区分番号「Ｍ００１」体外照射の３の強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）、区分番号「Ｍ００１－２」ガンマナイフによる定位放射線治療、区分番号「Ｍ００１－３」直線加速器による放射線治療の１の定位放射線治療の場合又は区分番号「Ｍ００１－４」粒子線治療に係る費用を算定する場合は、特定入院料等は当該特定入院料等の基本点数の５％を控除した点数により算定すること。
• エ 他医療機関において当該診療に係る費用を一切算定しない場合には、他医療機関において実施された診療に係る費用は、入院医療機関において算定し、入院基本料等の基本点数は控除せずに算定すること。この場合において、入院医療機関で算定している入院料等に包括されている診療に係る費用は、算定できない。なお、この場合の医療機関間での診療報酬の分配は、相互の合議に委ねるものとする。

(７) 他医療機関において診療を行った場合には、入院医療機関から提供される当該患者に係る診療情報に係る文書を診療録に添付するとともに、診療報酬明細書の摘要欄に「入院医療機関名」、「当該患者の算定する入院料」、「受診した理由」、「診療科」及び「○他 （受診日数：○日）」を記載すること。

(８) 入院医療機関においては、診療報酬明細書の摘要欄に、「他医療機関を受診した理由」、「診療科」及び「○他 （受診日数：○日）」を記載すること。ただし、(６)のウの特定入院料等を 10％減算する場合（ただし書に該当し５％減算する場合を含む。）には、他医療機関のレセプトの写しを添付すること。

(９) 入院中の患者（ＤＰＣ算定病棟に入院している患者であって「診療報酬の算定方法」により入院料を算定する患者に限る。）に対し他医療機関での診療が必要となり、当該入院中の患者が他医療機関を受診した場合（当該入院医療機関にて診療を行うことができない専門的な診療が必要となった場合等のやむを得ない場合に限る。）の他医療機関において実施された診療に係る費用は、入院医療機関の保険医が実施した診療の費用と同様の取扱いとし、入院医療機関において算定すること。なお、この場合の医療機関間での診療報酬の分配は、相互の合議に委ねるものとする。

入院中の患者が他医療機関を受診した場合の取扱い

保険薬局が薬剤料等を含めて保険請求できるのは、「出来高入院料を算定する病床に入院している患者」である場合に限られています。

入院基本料のうち、「療養病棟入院基本料」、「有床診療所療養病床入院基本料」、「特定入院基本料」を算定している患者の場合は、調剤料や薬剤料などを算定することはできません。

また、DPC算定病棟に入院している患者については、いずれの項目も算定することができません。

これら算定できない部分については（保険請求）できないため、入院医療機関との合議（患者からは負担金を徴収せず、入院医療機関に請求し、入院医療機関が他医療機関や薬局へ支払う形）により精算するしかありません。

なお、入院中の患者が他医療機関を受診した際の費用については、ケースによっては保険薬局からの保険請求とはせず、調剤に係る全額を入院医療機関と保険薬局の間で合議により精算する場合もあると考えられます。

出来高入院料とDPC算定とは

「DPC算定」は病名や症状、手術・処置等の診療行為に応じて1日当たりの定額の医療費（包括医療費）を基本として全体の医療費を計算する方法です。

従来からの医療費の計算は、診療を行った検査や注射、投薬などの両に応じて医療費が計算される「出来高方式」と呼ばれています。

なお、手術・リハビリなどの医師の専門的な技術については、従来通りの出来高方式で医療費が計算され、入院に係る医療費は、定額分（包括分）と出来高分とを合わせたものになります。

保険薬局が入院中患者の処方箋を受け付けた場合

他医療機関が交付した処方箋の備考欄には、

• 入院中の患者である旨
• 入院医療機関の名称
• 出来高入院料を算定している患者であるか否か

について記載がされます。

薬局からの請求に際しては、調剤報酬明細書（レセプト）の摘要欄に、

• 入院中の患者である旨
• 入院医療機関の名称
• 出来高入院料を算定している患者であるか否か

について記載します。

薬学管理料は、「調剤情報提供料服薬情報等提供料」以外は算定不可とされています。入院している患者の処方箋を受け付けた場合、「薬剤服用歴服薬管理指導料」は算定できず、患者の同意を得て条件をみたす場合には「調剤情報提供料服薬情報等提供料」を算定することができます。

また、調剤内容（医薬品名、規格単位、用法・用量、調剤数量（投薬日数、調剤回数等）等）について、入院医療機関に情報提供することとされています。

• 参考・引用元
  • 入院中の他医療機関への受診の取扱い

医療機関で処方箋発行後に他の医療機関に入院になった場合

同日に外来医療機関の処方箋を受付後に他の医療機関に入院になった場合、入院中という扱いにはならず、外来医療機関の処方箋でも保険請求できる。

ただし、外来医療機関の処方箋が、入院前に発行されたことがわかるようにレセプトに書いておくことが望ましい。

（参考：しろぼんネット）

Q＆A（群馬県 社会保険委員会Q＆Aより）

A：当該患者が入院中の総合病院が、DPC算定病棟かそうでないか、またDPC算定ではない場合も包括かどうかで、対応が異なると考えられます。いずれにしても、薬局から入院中の総合病院に確認する必要があります。

例えば、DPC算定病棟ではなくても包括の場合は、本来はこの事例のような３５日分（１日を超えた）保険院外処方箋の発行はあり得ないはずである。しかし、実際に処方箋が発行された場合は、薬局から処方元に入院中である旨を伝え、薬局の保険調剤では「調剤基本料」、「調剤料」、「薬剤料」等のすべての調剤報酬は保険請求できないことを説明し、入院先と相談して「調剤基本料」、「薬剤料」などの調剤報酬相当分を入院中の医療機関に請求する方法（DPC病棟と同じ）が適当と思われる。
　なお、これに関して、どうしても院内で対応できない例外的な１日分の院外保険処方箋であれば、薬局で「調剤基本料」（「基準調剤加算」、「後発医薬品調剤体制加算」等の各加算含む）と「服薬情報等提供料」（算定要件を満たした場合に限る）のみを算定することは認められるが、この場合もその他の「調剤料」、「薬剤料」等は算定できない。

Q＆A（H24年度診療報酬改定）

A：貴見のとおり。

A：（答）健康保険法等の規定に基づく療養の給付等は、消費税が非課税となる
（消費税法第６条）。
質問のケースの場合、他医療機関が行う診療にあっては、社会保険診療であるから、当該療養の給付に係る診療報酬は入院医療機関との合議で受け取ったものについても消費税が非課税となる。（当該合議により得る収入については、診療報酬に照らして妥当であればよく、必ずしも 他医療機関が行った診療に係る診療報酬と同額である必要はない。）

• 疑義解釈資料の送付について（その１）
• 疑義解釈資料の送付について（その８）

Q＆A（H22年度診療報酬改定）

A：他医療機関において、専門的な診療に特有な薬剤を用いた投薬に係る費用（調剤料、薬剤料、処方料又は処方箋料等）を算定できる。また、薬局にて調剤した場合には、当該薬局において調剤に係る費用を算定できる。
※出来高入院料を算定する病床とは、DPC算定病床以外の病床であって、療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料及び特定入院基本料を除く入院基本料を算定する病床をいう。

A：他医療機関において院内処方を行う場合には、他医療機関が入院医療機関に対して処方内容を情報提供する。
また、他医療機関が処方箋を交付する場合には、処方箋の備考欄に、①入院中の患者である旨、②入院医療機関の名称、③出来高入院料を算定している患者であるか否かについて記載して交付することとし、当該処方箋に基づき調剤を行った薬局は、調剤内容について入院医療機関に情報提供する。

A： 当該薬局において、調剤基本料（加算を含む。）及び調剤情報提供料（算定要件を満たす場合に限る。）を算定することができる。ただし、当該患者が出来高入院料を算定する病床に入院している患者である場合には、これらの費用のほか、調剤料（加算を含む。）、薬剤料及び特定保険医療材料料についても算定することができる（調剤情報提供料以外の薬学管理料については、算定することはできない）。
算定に当たっては、調剤報酬明細書の摘要欄に、①入院中の患者である旨、②入院医療機関の名称、③出来高入院料を算定している患者であるか否かにつ いて記載すること。また、調剤内容（医薬品名、規格単位、用法・用量、調剤数量（投薬日数、調剤回数等）等）について、入院医療機関に情報提供すること。
※ 出来高入院料を算定する病床とは、ＤＰＣ算定病床以外の病床であって、療養病棟入院基本料、有床診療所療養病床入院基本料及び特定入院基本料を除く入院基本料を算定する病床をいう。
※ 当該他医療機関が交付した処方箋の備考欄には、①入院中の患者である旨、②入院医療機関の名称、③出来高入院料を算定している患者であるか否 かについて記載されている（平成22年６月４日厚生労働省保険局医療課事務連絡「疑義解釈資料の送付について（その４）」の問２参照）。

A： 当該薬局における調剤に係る費用は、入院医療機関が行った調剤に係る費用と同様の取扱いとし、入院医療機関において算定することとなるため、この場合の入院医療機関と当該薬局との間での診療報酬の分配は、相互の合議により行うこと。
また、調剤内容（医薬品名、規格単位、用法・用量、調剤数量（投薬日数、調剤回数等）等）について、入院医療機関に情報提供すること。

• 疑義解釈資料の送付について（その４）
• 疑義解釈資料の送付について（その５）

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記事No608　題名:Re:スマイルマーク様　投稿者:管理人tera　投稿日：2018-03-20 22:21:04

再度公文を見直して上記に引用しました。
この文を素直に読む限り、
入院中の患者（DPC以外）は受診日の調剤に係る費用だけ算定できる。
ただし、出来高入院料（特定入院基本料除く）を算定している場合、調剤に係る費用は算定できる。
ととれます。
なので、出来高入院料算定であれば受診日当日以外の日のものも保険請求できると解釈しております。
しかしながら私も絶対の自信はないので、電話で直接審査機関へ確認するのも手かと思います。

記事No606　題名:出来高入院料算定患者　投稿者:スマイルマーク　投稿日：2018-03-20 16:50:40

出来高入院料を算定する病床（特定入院基本料等を算定していない場合）に入院中の患者さんが来局され、基本料・調剤料・薬剤料を保険請求したのですが返戻されました。受診日当日分しか保険請求出来ない事が返戻理由でした。特定入院基本料等を算定している場合がそれに該当し、尚且つ調剤料・薬剤料材料料が保険請求出来ないと解釈していたのですが、間違いだったのでしょうか。

記事No485　題名:Re:らぃと様　投稿者:管理人tera　投稿日：2017-06-19 22:14:28

質問１については、１～３割は患者に請求しても良いと思います。
ただし、薬局請求と病院請求が別々ですとわかりにくいとのことで、１～３割も入院元に請求し、入院元がまとめてもらう方法等もあるようですし、請求の日が遅れたため、合議で支払われないケースもあったと聞きます。
入院元と相談しながら行ったほうが確実と思います。
質問２については、合議により請求なので、異入院医療機関に確認したほうが良いと思われます。

記事No482　題名:細かくなるのですが　投稿者:らぃと　投稿日：2017-06-17 22:48:45

特定入院基本料を算定しているもので調剤技術料等を７割～９割保険請求すると思いますが残り１～３割は患者に請求しても良いのでしょうか。それとも調剤料、薬剤料と併せて入院中の病院へ請求するのでしょうか。
また、DPC算定時は歴管等を入れた金額を病院へ請求しても良いのでしょうか。
不勉強かつ語彙力無く、すいませんが宜しければ教えて頂いければ幸いです。

記事No479　題名:Re:来住　泰幸様　投稿者:管理人tera　投稿日：2017-06-11 21:30:22

私自身このケースは未経験なので、確実にこうとは言えませんが、2回目以降のDPC入院期間中は医療機関との合議でどうするかを決めて、医療機関側へ請求するものと思われます。

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