認知症の概要

認知症の分類

一言で認知症と言っても、アルツハイマー病を筆頭に、レビー小体型認知症(DLB)、血管型認知症(VAD)、前頭側頭型認知症(FTD)、ピック病といった複数の病名がある。

種類 特徴
アルツハイマー病(約50%) 脳(特に海馬)の萎縮、大脳皮質の老人斑(動脈硬化等→β・γセクレターゼ活性化→タンパク質のゴミであるβアミロイド蓄積→沈着)→続いてタウ蛋白の神経内への蓄積→神経細胞の破壊。記憶障害。
物忘れとの違いは、妄想(物をとられる妄想が多い。特に財布)
レビー小体型認知症(約15%) ドパミン神経の変性。脳の神経細胞の中に「レビー小体」と呼ばれる物質がたくさん見られる。このレビー小体が大脳の広く現れると認知症になる。レビー小体はαシヌクレインというタンパク質でできていることがわかっている。幻覚・幻視(花が顔に見えるなど)、パーキンソン病様症状。
薬に対して過敏(せん妄が出現することがある)。嚥下障害が多い。
血管型認知症(約15%) 脳血管障害(出血や梗塞)により引き起こされる。脳卒中の後遺症。運動障害、自律神経障害。側頭葉脳出血、脳静脈血栓症等
前頭側頭型認知症(FTD) 前頭葉や側頭葉の萎縮による。前頭葉の障害による注意・判断力低下や側頭葉による言語障害等
ピック病 前頭側頭型認知症の1つ。神経細胞内へPick嗜銀球発現、Pick細胞の発現。人格障害(感情の上がり下がりが激しい)
40代から出てくる。自分がやったことが正しいという認識。毎日同じことを繰り返す。
i-NPH(正常圧水頭症) 脳脊髄液が脳を圧迫。髄液シャント術により背骨から水分を出すと運動機能、認知改善。
MCI(軽度認知障害)
Depression(うつ病)
慢性硬膜下血腫 穴を空けて吸いだすと治る。
その他 クロイツフェルト・ヤコブ病・AIDS等の感染症やアルコール中毒

前頭側頭型認知症(ピック含む)の患者はCTやMRIのような閉鎖的な空間でじっとしていられないので検査による確定診断を行うことができないことが多い。

軽度はコリンエステラーゼ阻害薬単一(ただし、興奮症状が高い人にはメマリーを単剤投与)、中等度はメマリーを継ぎ足し、重度はアリセプトを10mgに増量するのが一般的。ただし、コリンエステラーゼ阻害薬をpick病の人とか血管性認知症に使うと大けがをする可能性がある。

レビー小体型認知症(DLB)の診断基準

DLBの臨床診断基準
DLBの臨床症状
  • 中心的特徴(DLBほぼ隔日probableあるいは疑いpossibleの診断に必要)
    正常な社会及び職業活動を妨げる進行性の認知機能低下として定義される認知症、顕著で持続的な記憶障害は病初期には必ずしも起こらない場合があるが、通常、進行すると明らかになる。
  • 中核的特徴(2つを満たせばDLBほぼ確実。1つではDLB疑い)
    • 注意や覚醒レベルの顕著な変動を伴う動揺性の認知機能
    • 典型的には具体的で詳細な内容の、繰り返し出現する幻視
    • 自然発生の(誘因のない)パーキンソニズム
  • 示唆的特徴(中核的特徴1つ以上に加え示唆的特徴1つ以上が存在する場合、DLBほぼ確実。中核的特徴がないが示唆的特徴が1つ以上あればDLB疑いとする。示唆的特徴のみではDLBほぼ確実とは診断できない。
    • レム睡眠行動異常性(RBD)
    • 顕著な抗精神病薬に対する感受性
    • SPECTあるいはPETイメージングによって示される大脳基底核におけるドパミントランスポーター取り込み低下
  • 支持的特徴(通常存在するが診断的特異性は証明されていない)
    • 繰り返す転倒・失神
    • 一過性で原因不明の意識障害
    • 高度の自律神経障害(起立性低血圧、尿失禁等)
    • 幻視以外の幻覚
    • 系統化された妄想
    • うつ症状
    • CT/MRIで内側側頭葉が比較的保たれる
    • 脳血流SPECT/PETで後頭葉に目立つ取り込み低下
    • MIBG心筋シンチグラフィで取り込み低下
    • 脳波で徐脈化および側頭葉の一過性鋭波
  • DLBの診断を支持しない特徴
    • 局在性神経徴候や脳画像上明らかな脳血管障害の存在
    • 臨床像の一部あるいは全体を説明できる他の身体的あるいは脳疾患の存在
    • 高度の認知症の段階になって初めてパーキンソニズムが出現する場合
  • 症状の時間的経過
    (パーキンソニズムが存在する場合)パーキンソニズム発症前あるいは同時に認知症が生じている場合、DLBと診断する。認知症を伴うParkinson病(PDD)という用語は、確固たるParkinson病(PD)の経過中に認知症を生じた場合に用いられる。実用的には、臨床的に最も適切な用語が用いられるべきであり、Lewy小体病のような包括的用語がしばしば有用である。DLBとPDD間の鑑別が必要な研究では、認知症の発症がパーキンソニズムの発症後の1年以内の場合をDLBとする”1年ルール”を用いることが推奨される。

(※エーザイ資料より)

糖尿病と認知症

アルツハイマー病ではβアミロイドの蓄積が認知機能を低下させる。そのβアミロイドを処理する酵素が、IDE(インスリン分解酵素)である。

インスリンが増えるとそれを処理するためにIDEが使われるため、βアミロイドを処理する能力が低下し、認知機能が低下する。

A1cが7%以上の場合、7%未満の場合に比べて5倍痴呆リスクが上昇する。

低血糖は脳のエネルギーが減少するため、認知機能が下がるという機序も勿論ある。自覚症状として感じてなくても低血糖が起こっているケースが非常に多いため、血糖を良質にコントロールしていくことが重要である。

中脳水道のむくみ、ビタミンB1不足によるウェルニッケ脳症が原因の認知症。ビタミンB1を摂取することで治る。アルコール過剰摂取によりビタミンB1が不足しなるケースが知られている。

認知症の診断・検査

初診患者診断フローチャート

  1. 問診票記入(家人施行)
  2. 病歴聴取・診察
  3. MRI施行、MMSE、ADAS施行
  4. MCI疑いの場合(CSFγ測定)

以上を初診日に施行

認知症の検査:MMSE(認知機能検査)、HDSR(長谷川式) 共に30点満点。VSRAD(MRI画像から脳の萎縮度を解析するソフト)

認知症の人への対応

認知症への対応の心得”3つの「ない」”

  • 驚かせない
  • 急がせない
  • 自尊心を傷つけない

認知症の人だからといってつきあいを、基本的には変える必要はありませんが、認知症の人には、認知症への正しい理解に基づく対応が必要となります。

具体的な対応の7つのポイント

  • まずは見守る・・・認知症と思われる人に気づいたら、本人や他の人に気付かれないように、一定の距離を保ち、さり気なく様子を見守ります。近づきすぎたり、ジロジロ見たりするのは禁物です。
  • 余裕を持って対応する・・・こちらが困惑や焦りを感じていると、相手にも伝わって動揺させてしまいます。自然な笑顔で応じましょう
  • 声をかけるときは一人で・・・複数で取り囲むと恐怖心を煽りやすいので、できるだけ一人で声をかけます。
  • 後ろから声をかけない・・・一定の距離で相手の視野にはいったところで声をかけます。唐突な声掛けは禁物。「何かお困りですか」「お手伝いしましょうか」等
  • 相手に目線を合わせて優しい口調で・・・小柄の方の場合は、体を低くして目線を同じ高さにして対応します。
  • おだやかに、はっきりした話し方で・・・高齢者は耳が聞こえにくい人が多いので、ゆっくり、はっきりと話すように心がけます。鼻口、大越、甲高い声でまくしたてないこと。
  • 相手の言葉に耳を傾けてゆっくり対応する・・・認知症の人は急がされるのが苦手です。相手の反応を伺いながら会話をしましょう。たどたどしい言葉でも、相手の言葉をゆっくり聞き、何をしたいのかを相手の言葉を使って推測・確認していきます。

認知症の初期症状は?

認知症の初期症状としてもっとも重要なのが、「同じことを繰り返し話す」ことと、「物の置き忘れ」です。

また、くすりの飲み忘れが多くなり残薬が増える、くすりの数が合わないことが頻繁にある場合も認知症の始まりの指標となりますので、本人がちゃんと飲んでいる強気で話す時などはなおさら認知症の可能性が高いです。

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認知症を食い止める

  • ホウレンソウなどの青みの強い野菜や、果物類を多く摂る
  • 脳の家政科にいいというDHAを含むサンマなどの青魚を食べる
  • 動脈硬化にいいと言われているポリフェノールが豊富な赤ワインやコーヒーを飲む
  • カレーに含まれるターメリック(ウコン)やオリーブオイルのオレイン酸を取る
  • 糖尿病や高血圧、高脂血症などの予防治療、カロリー塩分を控える。
  • 博物館に行くなど知的行動習慣を持つ
  • 毎日30分未満の昼寝をする
  • 起床後2時間以内に太陽光を浴びる

認知症の薬

認知症の薬

コリンエステラーゼ阻害薬

コリンエステラーゼ阻害剤は不整脈がある場合使えない。

ChE阻害薬は認知症状の進行を抑制するのであって、認知症状を治す薬ではない。長期で服用することで認知症状の進行を2年以上遅らせることが出来る。

レビー小体型にChE阻害薬が著効するが、適応が無い(そのうち適応が追加になる予定)。3mg継続でも5mgでも効果があるが、アルツハイマーで請求する場合は、一旦5mgに上げて、3mgに減量するなどグレーな工夫が必要。

  • アリセプト(ドネペジル)
  • レミニール(ガランタミン)・・・ChE阻害作用に加えて、ニコチン性Ach受容体へのAPL作用(陽イオン類:Na+やCa+流入によるシグナル伝達増強)を併せ持つDual Action。
    そのため、アセチルコリン以外の神経伝達物質(ドパミン:快・喜び、セロトニン:気分、NE:意欲、GABA:緊張緩和、グルタミン酸:学習・記憶)の放出を促進する。
    レミニールの悪い点は2つ。分2であること。ChE阻害薬の中で一番消化器症状が出やすいこと。
  • リバスタッチ(リバスチグミン)・・・4.5mg→9mg→13.5mg→18mg(各段階4週以上かけて増量)
    AchE以外にブチリルコリンエステラーゼもブロックするので他のChE阻害剤よりも強力。しかし、内服(カプセル剤)だと嘔吐の頻度が高いことから、パッチ剤として認可された。
    かぶれの頻度が高いので、貼付部位を毎日ずらす必要がある。保湿剤を塗って次の日にその部位に貼る、フルメタLoを塗って乾いたら貼る等工夫も必要。医薬品の成分だけでなく、接着剤が合わないケースも多々有り。

NMDA受容体拮抗薬

メマリー単剤投与は4週で最高スコアに達するが、半年でベースラインから落ちてしまう。しかし、ChE阻害薬と併用すると、半年以上経過してもベースラインよりも高いスコアを維持できる。このことから、メマリーはChE阻害薬と相性が良いといえる。

ChE阻害薬とメマリーを併用すると、単純に足し算の効果にはならず、2~3倍の効果を示す。これはメマンチンがアセチルコリンを叩き出すことに起因する。

どちらを先に使用しても構わないが、先に攻撃性があるようならメマリーを使うなど。メマリー10mg投与は4週までは20mgと同じスコアで推移するものの、そこからはプラセボと変わらないスコア挙動を描く。そのため、投与初期10mgで症状が優位に改善したとしても、そこで止めず、20mgまで増量することが望ましい。(副作用がない場合)

5~15mgで止める使い方は、腎機能低下例や副作用発現例(ふらつき、眠気、興奮など)に限られる。

メマンチンとChE併用例での副作用にはメマンチンの機序では起こりえない興奮が出現することがあるが、これはコリンが増えるという機序が原因で、ChE阻害薬を減薬するか、メマリーを減らすかの選択を迫られることになる。

1日1回ならいつのんでもよいので、眠気が出やすいことも考慮し、夜飲むことが望ましい。もちろん昼の問題行動には朝服用する必要がある。

脳循環代謝改善薬

  • サアミオン等

その他

興奮症状を抑える薬(全て適応外)。上に行くほど適応度が上がる。ドグマチールは高確率でパーキンソン病になるので注意。

  • グラマリール
  • セロクエル
  • 少量のリスペリドン
  • エピリファイ

嚥下障害に対する有効性が示されている薬剤

  • アマンタジン、イミダプリル、半夏厚朴湯、シロスタゾール他

(参考)認知症に影響を与える薬

抗コリン作用を示す薬剤(ベンゾジアゼピン系睡眠薬、三環系抗うつ薬、抗てんかん薬、フェノチアジン系抗精神病薬、パーキンソン病薬、尿失禁治療薬等)は脳内アセチルコリンを減らしてしまい認知機能を悪化させる可能性がある。

アンジオテンシンⅡは脳の神経終末に作用してアセチルコリンの放出を抑制する。これを抑制するARBは認知機能を改善させる可能性がある。なお、ACE阻害薬はACEにβアミロイドを分解する作用があるためあまりよくない。

(参考文献等:認知症を学び地域で支えよう-全国キャラバン・メイト連絡協議会、埼玉精神神経センター 丸木雄一氏講演)

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