インフルエンザの薬

インフルエンザについて

タミフル（オセルタミビル）を服用した未成年者に異常行動が見られたことを背景に、厚生労働省が10代の未成年者へのオセルタミビル投与を原則差し控えることとする添付文書改訂を指示 しました。

そこで、タミフルに変わり、リレンザ（ザナミビル）が処方される可能性が高いと思われますが、流通量が少ない、 ５歳未満にはザナミビルの適応がないのと、小児には吸入の手技習得の難しさからタミフル投与継続の可能性は否めません。

ザナミビルはオセルタミビルよりも解熱までの時間が短いが、 ザナミビルの効果を引き出すためには、吸入器の操作や吸入方法を正しく理解していることが前提となります。

やむを得ずタミフルを服用しなければならない場合は、異常行動は初日から２日目に集中しているので、この期間患者を一人にしないことが求められる。

インフルエンザ感染者の学校への出席期間は、従来は解熱した後2日の規定のみであったが、平成24年4月～は、発症した後5日を経過し、かつ、解熱した後2日（幼児に合っては3日）を経過するまでに変更された。（学校保健安全法より）

インフルエンザの薬の作用機序

インフルエンザの薬は大きくM2イオンチャネル阻害薬とノイラミニダーゼ阻害薬に大別される。

これらの作用機序を知るためにはウイルスの構造、増殖経路を知る必要がある。Wikiに非常に詳しく載っているのでそちらを参照されるとよいだろう。

端折って言うと、インフルエンザウイルスは中心にRNAを持ち、周りをエンベロープという膜に覆われ、その膜上にHA（ヘマグルチニン）、NA（ノイラミニダーゼ）が、膜を貫通する形でM2蛋白が、膜を裏打ちする形でM1蛋白が発現している。

インフルエンザウイルスの遺伝子は1本鎖の8つの分節RNAから成っている（AとBで、C型は7つ）。

ウイルス粒子を合成するためには、8つのRNA分節を取り込む必要があるが、この際、複数種のウイルスが混在していると、異なる分節同士が選ばれ、変異種が生まれる。

1本の分節RNAはRNA単独（vRNA＝ウイルスRNA）ではなく、RNAポリメラーゼ（PA1,PB2,PB1）と核タンパク質（NP）との複合体（RNP）として存在している。

ウイルスRNPはHAを介して宿主細胞のシアル酸に結合し、細胞内部へ取り込まれる（吸着・侵入）。

ウイルスのM2蛋白（イオンチャネル）は、水素イオンを透過して膜内の酸性度を上昇させるが、これがウイルスRNPの殻からの遊離（脱穀）を助ける。

細胞質に放出されたRNPが核内に移行後、RNPが宿主pre-mRNAのRNAポリメラーゼ（Pol Ⅱ）のキャップに結合、キャップRNAを切断し、転写を開始、RNAを伸長させ、最後にポリA付加（ポリアデニル化）をして翻訳可能な成熟mRNAを生産する。

細胞外へ放出された合成されたウイルス粒子がすでに感染している宿主細胞表面のシアル酸に結合した場合、それを取り除く作用をするのがNAで、これのお陰で効率よく未感染の宿主細胞へと感染を広げることができる。

よって、M2イオンチャネルを阻害することは、ウイルスの脱穀を阻害すること、最終的に核内でのウイルスの合成を阻害することにつながり、NAを阻害することはウイルスが効率的に新しい細胞に感染していくのを抑えることにつながる。

また、キャップ依存性エンドヌクレアーゼは、ウイルスRNPのPAが持つ、キャップ構造を有する宿主細胞のpre-mRNAを特異的に切断する酵素であり，ウイルスのmRNA合成に必要なプライマーとなるRNA断片を生成する。

M2イオンチャネル阻害薬

B型インフルエンザのM2蛋白（BM2）はA型のM2蛋白と構造が大きく異るため、A型インフルエンザのみに適応となる。

• シンメトレル（アマンタジン）・・・他にドパミン放出促進、再取り込み抑制、合成促進作用があるためパーキンソン病や脳卒中後のうつに用いられることが多い。

キャップ依存性エンドヌクレアーゼ阻害薬

ゾフルーザ

A 型及び B 型インフルエンザウイルスのキャップ依存性エンドヌクレアーゼ活性を選択的に阻害する。

ウイルスRNPのキャップ依存性エンドヌクレアーゼ活性を阻害することは、pre-mRNAのキャップRNAを切断できなくなり、転写による成熟mRNAの合成ができなくなり、ウイルスの増殖が抑制される。

• ゾフルーザ（バロキサビル）・・・12歳以上体重80kg未満は20mgを1回2錠服用。12歳未満と体重80kg以上の際は別用量のため、能書か下図で確認する。プロドラッグであり，体内で小腸，血液，肝臓中のエステラーゼによって速やかに加水分解され，バロキサビル マルボキシル活性体に変換される。

ゾフルーザは他のタミフル等の拡散を防止する薬の感染リスクが減るまでの時間が72時間なのに対して、24時間と短い反面、耐性ウイルス（PA/I38X変異）の発現が問題視されており、ゾフルーザについては、12歳未満で23.4％（タミフルは4.1％）、12歳以上で9.7％（タミフルは0.3％）の出現率。

変異ウイルスのウイルス消失までの時間は非変異株より12時間の延長が見られた（インフルエンザウイルスが耐性化すると、成人では＋11時間、小児では＋30時間症状改善までの平均時間が延長すると言われる）。

→2023.11.19の小児科学会の指針にて12歳以上で推奨になった。耐性ウイルスの発現頻度もA型（H3N2）で0.8％と以前に比べて低く、タミフルのB型（0.3％）と大差がなかった。（日経DIより）

PA/I38X変異株によって、大きく臨床効果が損なわれる可能性は低く、変異株の市中伝播やウイルスの増加は確認されていない（ゾフルーザの使用についての新たな提言2023.11.27）

ウイルスの減少効果はタミフルの約72倍、罹患期間はタミフルと同じ（タミフルよりも発熱期間が短い傾向があるという報告もあり）。 12歳以上でのA型の治療効果はタミフルと優位性無し、B型の治療効果はタミフルに優位性。

ノイラミニダーゼ阻害薬

タミフル

タミフルは10代には原則禁忌となります。（禁忌解除）

1歳未満は安全性が確立していないという理由で投与されることは少ないです。ドライシロップ剤の国外臨床試験においては体重8.1kg未満、国内臨床試験においては体重8.5kg未満の幼小児に対する使用経験はない。

平成28年11月24日から用法・用量追加：通常、オセルタミビルとして以下の1回用量を1日2回、5日間、用時懸濁して経口投与する。ただし、1回最高用量はオセルタミビルとして75mgとする。

• 幼小児の場合：2mg/kg（ドライシロップ剤として66.7mg/kg）
• 新生児、乳児の場合：3mg/kg（ドライシロップ剤として100mg/kg）

• タミフル（リン酸オセルタミビル）・・・カプセル、DS。1日2回・5日間。【予防：1回1カプセル・1日1回・7～10日間（BW37.5kg以上の小児は10日間）】
  腎機能障害患者についてはCCrを計算した上で、（Ccr>30：1回75mg、1日2回）、（10<Ccr≦30：1回75mg、1日1回）、（Ccr≦10：推奨投与量無）

タミフルの吸収は速やかに行われるので、30分以上たてばほとんどが腸から吸収されている。服用後5分経過後、吐いてしまったような場合は、嘔吐物にもよるが、小腸には達していないと考えられるので、再度服用してもよい。（メーカー）

タミフルの最低服用間隔は、小児の臨床試験で最低3時間開けての記載があるので、それを参考にすれば、3時間開ければ服用できることになる。また、タミフルの海外での臨床試験は1/2～1.5倍用量で行っているため、多少吸収があったとしても問題はない。（メーカー）

• タミフル脱カプセル計算機（ツール）
• オセルタミビル「サワイ」脱カプセル計算機（ツール）

リレンザ

リレンザは全年齢同じ吸入回数だが4歳以下への安全性は確立していない。

• リレンザ（ザナミビル）・・・吸入。1日2回・1回2吸入・5日間。【予防：1日1回・1回1吸入10日間】

リレンザの最低服用間隔は、米国の添付文書を参考に、投与初日の２回目の投与は、可能であれば少なくとも２時間以上あけ、２日目以降は約12時間の投与間隔をあける。

イナビル

• イナビル（ラニナミビル）・・・吸入。1日1回・1回4吸入（10歳未満：1回2吸入）。【予防：成人及び10歳以上の小児には、1日1回・1回2吸入二日間成人及び10歳以上の小児には、40mgを単回吸入また、1回20mg、1日1回2日間吸入可。10歳未満の小児は、20mgを単回吸入】

イナビルは10歳を超えると2キット、10歳未満は1キット。新生児、乳児（1歳未満）への安全性は確立していない。吸入後にうがいや飲食をしても問題ありません。

• Q：イナビルを予防投与するときの２日間吸入とは？
  A：連続2日間投与となります。また、吸入時間に関する規定はありません。
• Q：イナビルは何歳から使用できますか？
  A：治療：特に年齢の制限は設けていません。吸入可能なお子さんでしたら使用可能です。ちなみに、臨床開発試験では3歳のお子さんから使用しています。予防：10歳以上のお子さんから使用可能です。
• Q：イナビル吸入後にうがいをしたり、飲食しても問題ありませんか？
  イナビル吸入後にうがいをしたり、飲食をしても特に問題はありません。
• Q：イナビルの妊娠中、妊娠している可能性のある婦人への投与は？
  妊娠中又は妊娠している可能性のある患者さんでの安全性は確立していません。妊婦への投与は治療上の有益性が危険性を上回る場合のみ行ってください。
• Q：授乳中の患者についての投与は？
  A：動物実験で乳汁に薬物が移行することが報告されていますので授乳は避けてください。

ラピアクタ

• ラピアクタ（ペラミビル）・・・点滴

漢方薬

2009年4月に鍋島茂樹（福岡大学病院）らがインフルエンザの治療において麻黄湯はタミフルと同程度の発熱や頭痛などの症状軽減効果があるという研究結果を報告したことで使用されることが多くなった。

• 麻黄湯、葛根湯・・・急性期（温）。インフルエンザや風のごく初期で、熱が上がりきってなく、おかんはするが汗をかいていない患者に体温を上昇させ、悪寒を抑え、発汗を促す目的で使用される。発熱を促すことが目的であり、悪寒が収まり発汗が起こるまで使用するのが基本。
• 桂枝湯・・・急性期（温）。悪寒があり発汗している患者に用いる。
• 板藍根・・・急性期（冷）。体の熱を抑え、抗ウイルス活性を持つペオールという成分を含む。
• 銀翹散・・・急性期（冷）。熱を下げ、弱いながら発汗作用を持ち、併せて炎症を抑える。
• 白虎加人参湯・・・急性期（冷）。炎症がひどく、発汗しているものの体温が上昇し続ける時に用いる。
• 柴胡桂枝湯・・・亜急性期。インフルエンザの病期が進み、発熱や悪寒を交互に繰り返したり、関節痛などの炎症が発現するようになると消炎効果のある小柴胡湯や、小柴胡湯に桂枝湯をくみあわせたこれが使われる。
• 竹茹温胆湯・・・インフルエンザの回復期に熱が長引いたり、咳や痰が残っている患者で使用される。弱った胃腸に働き、気管や肺での余計な粘稠痰の形成を抑える作用がある。
• 人参湯、真武湯、麻黄附子細辛湯・・・虚証。体力が低下してうまく発熱できない場合に用いる。

pharmaTribune 2016.12より

予防投与について

インフルエンザの予防投与ができる薬剤は、タミフルとリレンザ、イナビルのみ、ゾフルーザの20㎎と顆粒が対象です。予防投与の場合は用法用量が異なりますので注意します。

また、予防の際は対象者がインフルエンザウイルス感染症を発症している患者の同居家族又は共同生活者である下記の者に限られます。

• 高齢者（65歳以上）
• 慢性心疾患患者
• 代謝性疾患患者（糖尿病等）
• 腎機能障害患者

対象者以外のものが予防投与を受ける場合は、全額自費になります。→以下添付文書抜粋。

＜注＞本剤を予防目的で使用した場合は、保険給付されません（【保険給付上の注意】の項参照）。

保険適用（給付上）の注意

タミフルとリレンザは「A型又はB型インフルエンザウイルス感染症の発症後の治療」の目的で使用した場合にのみ保険給付され、イナビルとゾフルーザは「A型又はB型インフルエンザウイルス感染症の治療」の目的で使用した場合にのみ保険給付される。

関連ページ

• インフルエンザA型・B型・C型とは
• インフルエンザの合併症
• インフルエンザの予防法

Q＆A

Q＆A（群馬県 社会保険委員会Q＆Aより）

A：（１）この場合は、２回目のタミフルは原則自費。ただし、薬局薬剤師は服薬指導義務があることから、患者から負担金を聴取するのではなく薬局で負担しても良いのでは。２回目は保険処方箋であるならば、疑義照会で問題ないと判断できれば、保険調剤で良いのでは。
（２）患者は１回目の処方箋で、調剤されたリレンザが吸入できなかったため、再受診し、服用（内服）可能できるタミフルが新たに処方された。
（３）厚生局の指導医師、各保険者側の医師の審査員によるのでわかりかねます。

Q＆A（R4年度調剤報酬改定）

（答）「オセルタミビルリン酸塩ドライシロップの在庫逼迫に伴う協力依頼」（令和５年11月８日付け厚生労働省医政局医薬産業振興・医療情報企画課事務連絡）の記の３において、「医療機関及び薬局におかれては、オセルタミビルリン酸塩ドライシロップが不足している状況にあっても、当該品目を処方又は調剤する必要がある場合には、オセルタミビルリン酸塩カプセルを脱カプセルし、賦形剤を加えるなどの調剤上の工夫を行った上での調剤を検討いただきたいこと。」とされているなか、やむをえず当該対応を実施した場合には、自家製剤加算を算定して差し支えない。なお、このような場合には、レセプトの摘要欄に「オセルタミビルリン酸塩ドライシロップ製剤の不足のため」等のやむを得ない事情を記載すること。 また、この場合の薬剤料については、オセルタミビルリン酸塩カプセルの実際の投与量に相当する分（例えば、５日間でオセルタミビルとして合計２６２．５ｍｇ投与する場合は、オセルタミビルリン酸塩カプセル７５ｍｇの３．５カプセル分）を請求するものとする。

• R4年度調剤報酬改定Q＆A　その60

新型インフルエンザに係るタミフル等に関するQ＆A

（答） 新型インフルエンザの流行によりタミフルドライシロップ３％が入手困難な場合であって、当該薬剤の投与が必要な患者に対して、タミフルカプセル７５ｍｇを脱カプセルし調剤したものをタミフルドライシロップ３％の用法・用量に従い投与した場合に限り、薬剤料の算定は可能である。この場合、脱カプセルしたタミフルカプセル７５ｍｇに係る薬剤料については、オセルタミビルの実際の投与量に相当する分（例えば、５日間でオセルタミビルとして合計２６２．５ｍｇ投与する場合は、タミフルカプセル７５ｍｇの３．５カプセル分）を請求するものとし、院内処方の場合には医科レセプトの摘要欄に、院外処方の場合には調剤レセプトの摘要欄に、それぞれ「タミフルドライシロップ不足のため」等のやむを得ない事情を記載すること。
なお、タミフルドライシロップ３％の使用を優先することは当然であるが、その入手が困難であり、かつ、医療上その投与が必要と判断される状況においては、タミフルカプセル７５ｍｇを脱カプセルしてタミフルドライシロップ３％の用法・用量に従い投与することについて、本剤の服用方法や米国においても同様の方法が推奨されていることに鑑み、有効性・安全性上、ドライシロップ３％と異なるような特段の問題は生じないと考えている旨を医薬食品局審査管理課に確認済みであることを申し添える。

（答）タミフルドライシロップ３％が入手困難な場合であれば、それぞれ算定できる。

（答）薬局の営業時間変更に係る都道府県知事への届出は、「通常の営業日及び営業時間」について求めているものであり、新型インフルエンザに係る体制確保の一環として夜間・休日営業の地域輪番・当番の体制をとる場合においては、変更届の提出は行わなくても差し支えない。
なお、各薬事担当部局においては、新型インフルエンザに係る医療提供体制に関する担当部局や地域薬剤師会等から輪番・当番体制に関する情報を得るなど、その把握に努められたい。

コメントor補足情報orご指摘あればをお願いします。

記事No830　題名:ゆきな様　投稿者:管理人tera　投稿日：2019-01-09 12:51:38

１つの容器だけでもきちんと吸入できていれば効果は期待できますので、そんなに心配なさらなくても大丈夫です。
ただ、イナビルはウイルスの拡散を抑える薬ですので、次の日の吸入が、感染後４８時間を超えているようですと２回目の吸入の効果は薄いとは思います。

記事No828　題名:イナビルについて　投稿者:ゆきな　投稿日：2019-01-08 13:58:06

毎日イナビルを4吸入するのだとおもって
貰った日に1つの容器で4吸入して次の日はまだ使ってない容器で4吸入したんですけど効果はないでしょうか

記事No827　題名:ももさん&ゆり様　投稿者:管理人tera　投稿日：2019-01-07 09:54:32

また確認遅くなってしまいました。。。
レスプレンは咳止めであり、痰きりでもあり、アスベリン等の他の咳止めと併用して出されるケースもあります。
インフルエンザにてレスプレンを服用することについては全く問題ないです。２０ｍｇも常用量ですので分３服用可能です。

記事No826　題名:イナビル使用 アスベリン→レスプレン　投稿者:ももさん&ゆり　投稿日：2019-01-04 13:27:53

2日にインフルAと診断されイナビルを服用し、アスベリン錠とカロナール錠を処方されました。
今は熱は37度くらいですが、頭痛、咳、鼻水、目のかゆみの症状があります。
今日、開いてる病院に受診したい旨、電話したところ、インフル患者のため7日以降に来院するよう言われました。
他の薬も診察しないと処方できないということで〜咳も出ており胸の痛みもあるので心配してます。
アスベリンにはかゆみの症状が現れたら服用を中止するような注意書きがあります。
自宅には、以前風邪で処方されたレスプレン錠20mgがあります。レスプレンを服用しても大丈夫でしょうか？

記事No822　題名:Re:ポン様　投稿者:管理人tera　投稿日：2018-12-30 18:26:17

遅くなり申し訳ございません。
アセトアミノフェン以外の解熱剤は不可です。
もう遅いですよね・・・。

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