高額療養費制度

概要

高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額が、暦月(月の初めから終わりまで)で一定額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

ただし、入院時の食費、差額ベット代等、保険外の負担分は含まれません。

自己負担上限

負担の上限は、年齢・所得によって異なります。(75歳到達時特例対象療養に該当する場合の金額は割愛)

70歳以上の方の場合

所得区分 外来(個人ごと) 1か月の負担の上限額(外来+入院)(世帯合算) 多数該当
現役並み所得者(月収28万円以上などの窓口負担3割の方) 44,400円 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
一般 12,000円 44,400円
低所得者(住民税非課税の方) Ⅱ(Ⅰ以外の方) 8,000円 24,600円
Ⅰ(年金収入のみの方の場合、年金受給額80万円以下など、総所得金額がゼロの方) 15,000円

同一の医療機関等における自己負担(院外処方代を含みます。)では上限額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担を合算することができます。 この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

70歳以上(一般)の外来の負担上限額で、70-74歳(前期高齢者)に限っては、外来:12,000円→24,600円へ、外来+入院:44,400円→62,100円に増額される予定です。(H20~H23度まではずっと据え置き状態で、保険割合が2割になったときに決定になると思われます。→H26現在2割りになったが、負担増への配慮として据え置き)

多数回該当、直近の12か月間に、既に3回以上高額療養費の支給を受けている場合には、その月の負担の上限額がさらに引き下がります。

「一般」や「低所得者」の区分の方については、多数回該当の適用はありません。

また、入院される方については、加入する医療保険から事前に「所得区分」の認定証を発行してもらうことにより、医療機関の窓口での支払を負担の上限額までにとどめることもできます。このため、一度に用意する費用が少なくて済みます。

70歳未満の方の場合(2015.1.1以前)

所得区分 本来の負担の上限額 多数回該当の場合
7上位所得者 7150,000円+(医療費-500,000円)×1% 783,400円
7一般 780,100円+(医療費-267,000円)×1% 744,400円
7低所得者(住民税非課税の方) 735,400円 724,600円

70歳未満の方の場合(2015.1.1以降)

所得区分 所得区分判定基準 本来の負担の上限額 多数回該当の場合
ア:上位 標準報酬月額83万円以上 252,600+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
イ:上位 標準報酬月額53~79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
ウ:一般 標準報酬月額28~50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
エ:一般 標準報酬月額26万円以下 57,600円 44,400円
オ:低所 低所得者(住民税非課税の方) 35,400円 24,600円

同一の医療機関等における自己負担(院外処方代を含みます。病院代+薬局の薬代)では上限額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担(70歳未満の場合は2万1千円以上であることが必要です。)を合算することができます。

この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

適用区分と数字対応表

レセコンの入力時に選択が必要な項目。レセプトの特記事項欄に数字を記載することが必要です。

70歳未満(2015.1.1以前)

区分 数字(年3回未満) 数字(年3回以上)
A:上位所得者 17上位 22多上
B:一般 18一般 23多一
C:低所得者 19低所 24多低

70歳未満(2015.1.1以降)

区分 数字(年3回未満) 数字(年3回以上)
ア:上位 26区ア 31多ア
イ:上位 27区イ 32多イ
ウ:一般 28区ウ 33多ウ
エ:一般 29区エ 24多エ
オ:低所 30区オ 35多オ

70歳以上

区分 数字(年3回未満) 数字(年3回以上)
Ⅳ:現役並み所得者 17上位 22多上
Ⅲ:一般 18一般 -
Ⅱ:低所得者 19低所 -
Ⅰ:低所得者 19低所 -

外来の場合の高額療養費と自己負担

高額な薬剤費等がかかる患者の負担を軽減するため、従来の入院療養に加え、外来療養についても、同一医療機関での同一月の窓口負担が自己負担限度額を超える場合は、患者が高額療養費を事後に申請して受給する手続きに代えて、保険者から医療機関に支給することで、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめる取扱い(現物給付化)を導入するものである。

つまり、H24.4より限度額適用認定証等を提示し、患者が外来の診療を診療を受けた場合についても、入院した場合と同様に、医療機関等の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができる仕組みが導入されます。

これまでの限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証と同様に、原則として発効日の属する月から最長1年以内の月の末日までとなり、少なくとも1年ごとに更新が必要です。

70歳未満の上位所得、一般の被保険者で高額療養費の現物給付化を希望される方は、入院・外来に問わず、所得区分を確認するため、全員、「限度額適用認定証」が必要となります。

70歳未満、70歳以上ともに低所得にあてはまる方で高額療養費の現物給付化を希望される方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となります。

70歳以上75歳未満の現役並み所得、一般の方は「高齢受給者証」により所得区分が確認できるため、限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証は不要となります。

75歳以上で一般、現役並所得の方は、被保険者証を提示することになります。

一つの薬局の場合、同一の医療機関から発行された処方せんで調剤された費用についてのみ合算されます。

複数の医療機関等同士の医療費を医療機関の窓口で合算することはできないため、高額療養費の現物給付化の対象とはなりません。

この場合、高額療養費の現物給付化の対象とはなりませんが、被保険者は後日、保険者に高額療養費の申請を行うことにより高額療養費の支給を受けることになります。

高額療養費の現物給付化については、個人単位で計算しますので、各患者が各々自己負担限度額に達しない場合には、高額療養費の現物給付化の対象とはなりません。

ただし、同一の世帯で合算し、高額療養費の対象となる場合には、後日、保険者に高額療養費の申請を行うことにより高額療養費の支給を受けることになります。

まとめ

現物給付化できるのはあくまで同一医療機関からのもので、個人についてのみ。それ以外は後日申請すれば戻る。

年齢 現役並or上位所得 一般所得 低所得
70歳未満 限度額適用認定証 限度額適用認定証 限度額適用・標準負担額減額認定証
70歳~74歳 高齢受給者証 高齢受給者証 限度額適用・標準負担額減額認定証
75歳以上 被保険者証 被保険者証 限度額適用・標準負担額減額認定証

高額介護サービス費

高額介護合算療養費制度

H20.4より、高額医療・高額介護合算療養費制度が制定され、医療保険と介護保険の自己負担を合算して、高額療養費制度を利用することができるようになりました。

高額介護合算療養費の計算期間は「8月1日~7月31日」の1年間である。

現行

所得区分 負担限度額(年単位)
後期高齢者医療+介護保険 被用者保険or国保+介護保険(70~74がいる世帯) 被用者保険or国保+介護保険(70歳未満がいる世帯)
現役並所得者 67万円 67万円 126万円
一般所得者 56万円 56万円 67万円
低所得者2 31万円 31万円 34万円
低所得者1 19万円 19万円

2014年8月~2015年7月

所得区分 負担限度額(年単位)
後期高齢者医療+介護保険 被用者保険or国保+介護保険(70~74がいる世帯) 被用者保険or国保+介護保険(70歳未満がいる世帯)
標準報酬月額83万円以上 67万円 67万円 176万円
標準報酬月額53~79万円 67万円 67万円 135万円
標準報酬月額28~50万円 56万円 56万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 56万円 56万円 63万円
低所得者2 31万円 31万円 34万円
低所得者1 19万円 19万円

2015年8月以降

所得区分 負担限度額(年単位)
後期高齢者医療+介護保険 被用者保険or国保+介護保険(70~74がいる世帯) 被用者保険or国保+介護保険(70歳未満がいる世帯)
標準報酬月額83万円以上 67万円 67万円 212万円
標準報酬月額53~79万円 67万円 67万円 141万円
標準報酬月額28~50万円 56万円 56万円 67万円
標準報酬月額26万円以下 56万円 56万円 60万円
低所得者2 31万円 31万円 34万円
低所得者1 19万円 19万円

長期高額疾病(特定疾病)

長期高額疾病は医療保険の高額療養費のひとつで、

  • 人工腎臓を実施している慢性腎不全
  • 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害または先天性血液凝固Ⅸ因子障害(血友病)
  • 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(血液製剤の投与に起因するHIV感染症)

を対象として、患者の自己負担は月額1万円となっている。

この制度を適用する場合、予め患者は保険者に申請して「特定疾病療養受療証」の交付を受け、調剤の際には、保険薬局の窓口で処方箋と合わせて受療証を提示することになっている。

その患者のⅠ付きの自己負担が1万円(70歳未満の上位所得者で人工透析を行っている患者は2万円)を超えた場合は、調剤報酬明細書の「特記事項」欄に「長」(または「長2」)という略号を記載する必要がある。

(H28年保険調剤Q&A Q176)

以上、引用(厚生労働省HP

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