高額療養費制度

概要

高額療養費制度とは、同一医療機関での同一月の窓口負担が、自己負担限度額を超えた場合、その超えた金額を支給する制度です。

ただし、以下の点に注意します。

• 同一医療機関でも、医科と歯科は別（歯科以外はまとめてOK）、入院と外来は別。
• 院外処方箋により保険薬局で薬剤の支給を受けた場合、処方箋を発行した医療機関での療養の一環とみなし、処方箋発行医療機関分と保険薬局分を合算できる。
• 同一月とは、月の初めから終わりまでの1か月間。入院単位ではない。高額療養費は月ごとに計算する。
• 入院時の食費、差額ベット代（患者自身の希望で病室のグレードを上げた場合に上乗せされる費用）、先進医療にかかる費用等、保険外の負担分は含まれない
• 医療費は通常受診者ごとに計算するが、同一世帯・同一保険であれば、世帯全員の医療費を合算することができる。ただし、70歳未満の方は21,000円以上の自己負担分がある場合のみ合算可能。70歳以上の方の医療費は自己負担金額にかかわらず合算可能。
• 公費併用の場合、公費がかかる前の健康保険での自己負担額が上限を超えている場合に高額療養費が適用される。

同一医療機関での自己負担限度額上限を超えた場合、

• 70歳未満・・・限度額適用認定証を持っているか、マイナンバーカードで限度額に同意
• 70～74歳・・・高齢受給者証を持っているか、マイナンバーカードで限度額に同意
• 75歳以上・・・被保険者証を持っているか、マイナンバーカードで限度額に同意

をしていれば、超えた部分の窓口負担無しになります。

上記のように医療機関と医療機関が発行した処方箋の調剤をした薬局の医療費は療養の一環として合算できますが、通常は処方箋を発行した医療機関の金額を薬局の医療費にプラスせず、自薬局の月の医療費のみを合算して上限を超えた部分を頂かない形にしていると思います。

そのため、自薬局のみで計算している場合は、申請すればさらに高額療養費としてさらに戻る可能性があります。

どのようにして戻されるかどうかは各保険者によって異なるため、念のため保険者に確認するのがよいと思います。各種組合は組合の方で合算してくれて給与振り込みする所もありますし、市町村国保は申請書が郵送で届いて、後から返送か持ち込みで申請、協会けんぽは申請書をオンラインで作成して郵送等様々です。（医療保険）

マイナンバーカードで受付していれば、自動で医療機関と薬局を合算してくれるとおもいきや、まだ合算はしてくれないので、自分で申請する必要がありそうです。（R6.11現在）

自己負担上限

負担の上限は、年齢・所得によって異なります。（75歳到達時特例対象療養に該当する場合の金額は割愛）

70歳以上の方の場合（平成30年8月～）

同一の医療機関等における自己負担（院外処方代を含みます。）では上限額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担を合算することができます。 この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

また、同一世帯（被保険者とその扶養者）の自己負担額も合算することができます。ただし世帯合算にはいくつかの注意点があります。

• 70以上の場合は自己負担額を全て合算可能
• 70歳未満の場合は自己負担額が1月当たり21000円以上のものを合算可能。21000円以上か否かは医療機関ごと（調剤費用は処方箋発行元の診療費用と合算）に計算することに注意する。

多数回該当、直近の１２か月間に、既に３回以上高額療養費の支給を受けている場合には、その月の負担の上限額がさらに引き下がります。

「一般」や「低所得者」の区分の方については、多数回該当の適用はありません。

また、入院される方については、加入する医療保険から事前に「所得区分」の認定証を発行してもらうことにより、医療機関の窓口での支払を負担の上限額までにとどめることもできます。このため、一度に用意する費用が少なくて済みます。

70歳未満の方の場合（平成27年1月以降）

同一の医療機関等における自己負担（院外処方代を含みます。病院代＋薬局の薬代）では上限額を超えないときでも、同じ月の複数の医療機関等における自己負担（７０歳未満の場合は２万１千円以上であることが必要です。）を合算することができます。

この合算額が負担の上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

注釈にあるように生保（生保、中国残留）、難病医療等（難病医療、特定疾患、小児慢性）、そしてそれ以外の公費では自己負担限度額の計算が異なるので注意が必要です。なので、54と21は一見同じようでも自己負担限度額の計算方法は異なります。

適用区分と数字対応表

レセコンの入力時に選択が必要な項目。レセプトの特記事項欄に数字を記載することが必要です。

70歳未満（平成27年1月以降）

70歳以上（H30年8月以降）

外来の場合の高額療養費と自己負担

高額な薬剤費等がかかる患者の負担を軽減するため、従来の入院療養に加え、外来療養についても、同一医療機関での同一月の窓口負担が自己負担限度額を超える場合は、患者が高額療養費を事後に申請して受給する手続きに代えて、保険者から医療機関に支給することで、窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめる取扱い（現物給付化）を導入するものである。

つまり、H24.4より限度額適用認定証等を提示し、患者が外来の診療を診療を受けた場合についても、入院した場合と同様に、医療機関等の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができる仕組みが導入されます。

これまでの限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証と同様に、原則として発効日の属する月から最長１年以内の月の末日までとなり、少なくとも１年ごとに更新が必要です。

７０歳未満の上位所得、一般の被保険者で高額療養費の現物給付化を希望される方は、入院・外来に問わず、所得区分を確認するため、全員、「限度額適用認定証」が必要となります。

７０歳未満、７０歳以上ともに低所得にあてはまる方で高額療養費の現物給付化を希望される方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となります。

７０歳以上７５歳未満の現役並み所得、一般の方は「高齢受給者証」により所得区分が確認できるため、限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証は不要となります。

７５歳以上で一般、現役並所得の方は、被保険者証を提示することになります。

一つの薬局の場合、同一の医療機関から発行された処方箋で調剤された費用についてのみ合算されます。

複数の医療機関等同士の医療費を医療機関の窓口で合算することはできないため、高額療養費の現物給付化の対象とはなりません。

この場合、高額療養費の現物給付化の対象とはなりませんが、被保険者は後日、保険者に高額療養費の申請を行うことにより高額療養費の支給を受けることになります。

高額療養費の現物給付化については、個人単位で計算しますので、各患者が各々自己負担限度額に達しない場合には、高額療養費の現物給付化の対象とはなりません。

ただし、同一の世帯で合算し、高額療養費の対象となる場合には、後日、保険者に高額療養費の申請を行うことにより高額療養費の支給を受けることになります。

高額療養費の一部負担金に関して（国民健康保険における高額療養費支給事務の取扱い等について）

• 一　一部負担金の支払に係る一○円未満の端数金額は四捨五入することとされたところであるが、療養取扱機関から審査支払機関へ請求する額は、療養に要する費用の額から四捨五入を行う前の一部負担金に相当する額を控除した額とするものであること。
  なお、この措置については、特定療養費が現物給付化された場合に係る療養取扱機関等の窓口での支払及び療養取扱機関等から審査支払機関に対する請求についても適用されるものであること。
• 二　この端数処理は、療養取扱機関等の患者に対する請求の都度行うこと。

まとめ

現物給付化できるのはあくまで同一医療機関からのもので、個人についてのみ。それ以外は後日申請すれば戻る。

マイナンバーまたは健康保険証を提示し、情報提供に同意していただくことで、限度額適用認定証の申請は不要となります。

※ただし、保険の加入状況によっては申請が必要な場合があります（被保険者が市区町村民税の非課税者など）。

高額介護サービス費

高額介護合算療養費制度

H20.4より、高額医療・高額介護合算療養費制度が制定され、医療保険と介護保険の自己負担を合算して、高額療養費制度を利用することができるようになりました。

高額介護合算療養費の計算期間は「8月1日～7月31日」の1年間である。

H30年8月以降

長期高額疾病（長期特定疾病＝マル長（チョウ））

マル障（心身障害者医療費助成）というものもあるが、これは都道府県が行う障害があり収入が一定の基準以下を対象にした助成制度であり混同しないように。マル青は全然違う高校生の医療費助成。

長期高額疾病は医療保険の高額療養費のひとつで、

• 人工透析を実施している慢性腎不全
• 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害または先天性血液凝固Ⅸ因子障害（血友病）
• 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（血液製剤の投与に起因するHIV感染症）

を対象として、患者の自己負担は月額1万円となっている。

この制度を適用する場合、予め患者は保険者に申請して「特定疾病療養受療証」の交付を受け、調剤の際には、保険薬局の窓口で処方箋と合わせて受療証を提示することになっている。

その患者の1月の自己負担が1万円（70歳未満の上位所得者で人工透析を行っている患者は2万円）を超えた場合は、調剤報酬明細書の「特記事項」欄に「02 長」（または「16 長２」）という略号を記載する必要がある。

70歳以上は全員「02 長」で上限1万円、70歳未満は標準報酬月額53万円以上が「16 長２」で上限2万円、それ以外が「02 長」で上限1万円です。

マル長と自立支援医療の併用

また、そのような特定疾病療養の対象患者が自立支援医療を併用する場合、実際に患者から窓口で徴収する自己負担は、

• ①自立支援医療の受給者証に記載されている１月あたりの自己負担上限額
• ②自立支援医療に係る月額医療費の１割相当額
• ③特定疾病の高額療養費の自己負担限度額（１万または２万）

のいずれか一番低い額となる。

その際、窓口での徴収額が①または②となるケースでは、自立支援医療の自己負担上限額が特定疾病療養の自己負担上限額より低いので、仮に高額療養費（特定疾病）を適用しなくても患者の自己負担額に影響することはない。（例：更生医療15が上限5000円、マル長が上限1万円で医療費が4000円なら自己負担は4000円、医療費が6000円なら自己負担は5000円で実質高額療養費を適用しないことになる。）

※15は全医療機関を含んだ上限なのに対して、マル長含めた高額療養費は同一医療機関内での上限であることに注意する。）

医療保険の特定疾病療養受療と自立支援医療を併用する場合には、医療保険による給付が自立支援医療に優先して適用されることになっているため、レセプトの特記事項欄に「長」もしくは「長２」の記載がないと、医療保険の給付分と公費負担分の費用按分を適切に行うことができなくなる。

（以上R6年保険調剤Q＆A　Q208より）

先の例は、患者の自己負担を中心にして考えたものであり、もう少し詳しく例（図は支払基金より改変）を用いて考えると、

例えば、15（5000円）のみ使用、3割負担で医療費全額が60万だとすると、医療保険の自己負担分は18万円、高額療養費の計算式から16万7820円を超えた分は自己負担がないので、脚が出た1万2180円分は医療保険でカバー、16万7820円のうち15の自己負担上限5000円に到達するまでの金額（4000円：この負担分は1割で計算される点に注意）を支払い、残りは15公費で支払われる。

15（5000円）とマル長（1万）を併用すると、自己負担だけ考えるならマル長を考える必要はないが、実際は先にマル長で1万円まで自己負担額が下がり、その内の4000円が患者負担、残りの6000円が15負担。

医療費全額を1万円まで低くすると、3割負担の場合3000円負担になるため、高額療養費（マル長）は発生しない。そのため、15単体での計算と同じになる。

同一月に15＋マル長の後に、マル長単独の処方が万が一にもあった場合は、15+マル長の処方の時点で既にマル長上限（1万等）を超えていれば（上の2番目の例）、マル長単独の自己負担は0円になる。3番目の例のように、3割分が3000円で、1万円に到達していなければ、前の3000円と合わせた額が1万円に到達するまでは自己負担が発生する。

マル長と自立支援医療と重度心身障害者や精神障害医療併用

人工透析中でマル長の対象、腎移植も行っていて障害者認定で更生医療（15）と、市町村の重度心身障害者（子供医療とひとり親と並ぶ福祉3医療費の一つ。82等の自治体独自の番号が付され、医療費が全額無料になる制度。ただし、3医療共に加須市は窓口負担なしは21000円まででそれを超える場合は、今まで支払った分を全額支払い、役所で償還払い）を併用する場合です。

全ての対象から外れる薬はもちろん全額保険で請求します。

重度＋マル長や重度＋15、もしくは重度＋マル長＋15の3つを併用する場合が考えられますが、重度は公費の優先順位としては低いため、併用のレセプトに「02長」とか15公費を入れると、先にこれらが適用され、15の自己負担分に対して重度が適用される形になります。

3つも持っていると、どの処方にどの公費やマル長が適用されているかを明らかにしておく必要があります。マル長の場合は通常備考欄にマル長の記載、他の公費の場合は公費の欄に番号が入るはずなので、記載がなくて疑わしいときは問い合わせで確認します。

透析をしているからという理由だけで、マル長記載のない処方（例：腎移植のグラセプター、メドロール等）にマル長を適用したりすると、もちろん返戻になります。（以下の返戻は重度とマル長、15で請求した時のものですが、「ご使用の公費」が「マル長」と併用できないとのこと。重度との併用は国保では不可みたいにも取れます。そうなると訳がわからなくなりますね。）

重度は自治体の公費なので、住んでいる市町村外の処方だと使えない事に注意する。その場合は15等の上限で処理する。

以下、松戸市HPより。
※他の公費医療制度利用時、医療費が月ごとの上限負担額等に達して一部負担額が発生しない場合は、重度医療での一部負担金の徴収はありません（日数による累計での徴収はしません）。
※人工透析を受けている方は、特定疾病と更生医療（事前に市に申請が必要です）との併用による医療機関の受診をすることもでき、その際、自己負担がより軽減される場合もあります。

以上、引用（厚生労働省HP）

同一月に公費と公費外の処方箋がある場合

同一月に54公費の処方箋と、医療保険の処方箋を持ってきた場合の処理方法は以下のように、別々に分けて考える。

それぞれ医療保険での自己負担を計算→それぞれの自己負担金額を高額療養費の計算式で調整（公費の場合、15は所得にかかわらず80100+・・・だが、54等は所得により異なるので注意）→公費の方は上限分のみ支払い、医療保険の方は高額療養費で計算した自己負担限度額から公費で支払った分を引いた分を支払う。

つまり、公費には公費分だけでの高額療養費上限が、医療保険には医療保険分だけでの高額療養費上限があるけど、最終的な患者支払額は医療保険での高額療養費上限を超えないように調整される。

ただ、医療保険分が高額療養費上限（例だと35400円）に達していても、公費分が自己負担上限（例だと5000円）に達していなければ、次に公費の処方を受付けると公費の上限に達するまでは費用が発生してしまいそうです。その場合、医療機関分の金額が追加でもらった公費の自己負担金額分だけ少なくなるので、領収書の差し替えが必要になりそうです（公費の自己負担上限を1回で超えてくれればいいんですがね）。

• 健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行について
• 健康保険法施行規則等の一部を改正する省令の施行等について
• 「高額療養費の外来現物給付化」に関するＱ＆Ａについて
• 「高額療養費の外来現物給付化」に関するＱ＆Ａの一部改正について
• Mesa 2014Spring issue
• 高額介護サービス費の見直しについて

コメントor補足情報orご指摘あればをお願いします。

記事No2616　題名:tera様　投稿者:新人　投稿日：2023-12-23 00:06:08

入院されていたのですね。
お忙しいところ、ご回答ありがとうございました。

寒い日が続きますので、どうぞご自愛ください

記事No2614　題名:Re:新人様　投稿者:管理人tera　投稿日：2023-12-15 16:09:33

すいません、入院しており確認遅れました。
そうですね。直近1年が条件を満たせていれば4回目以降はずっと多数回該当です。

記事No2612　題名:多数回該当について　投稿者:新人　投稿日：2023-12-10 22:42:48

いつも参考にさせていただいております。
多数回該当について教えていただきたいです。

70歳未満、区分エ（負担上限57，600円）に該当する方で、3ヶ月に一度来局、毎回上限を超える医療費がかかると仮定した場合、主保険が変わらなければ、4回目以降はずっと（何年間も）多数回該当の請求額でよろしいのでしょうか？

よろしくお願いします。

記事No2377　題名:Re:みなみ様　投稿者:管理人tera　投稿日：2023-01-13 18:13:09

了解です。解決してよかったです。

記事No2376　題名:28公費とマル長について　投稿者:みなみ　投稿日：2023-01-13 10:57:15

先日お伺いした件、解決いたしました。レセコンの仕様(不具合)によりお支払い額が0円になっていたようです。お忙しいところ申し訳ございませんでした。また何かありましたらよろしくお願いします。

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