目次
要支援・要介護者への加算算定可否
『要支援・要介護被保険者』に対する療養の給付
『要支援・要介護』認定を受けている患者に対して医療保険の在宅療養管理指導料を算定することは基本的にはできません。
介護老人福祉施設（特養）、介護老人保健施設（老健）、介護療養型医療施設、養護老人ホーム、入居者５０人以上のケアハウス等は、居住系施設ではないため、訪問薬剤管理指導料は原則、居宅療養管理指導費はどんな場合でも算定できない（末期の悪性腫瘍の患者の場合のみ、医療保険で訪問薬剤管理指導が算定可能。要介護者であっても医療保険で算定する）。
なお、老健施設入所者に対する処方箋の交付は、「介護老人保健施設入所者に対する処方せんの交付について」にて原則不可、一部の薬剤のみ可能とされている。
要介護被保険者等である患者について療養に要する費用の額を算定できる場合（平成 20 年厚生労働省告示第 128 号）
※別名：短期入所生活介護と短期療養介護はまとめてショートステイ、介護老人福祉施設は特養、介護老人保健施設は老健、介護療養型医療施設は療養病床、介護医療院はそのまま、通所介護はデイサービス、通所リハビリテーションはデイケア、地域密着型介護老人福祉施設は小規模特養。
難しいのは、医療の療養病床、介護の療養病床（R6.3廃止）、介護の介護医療院の違い。
- 医療療養型病院（療養病床）・・・医療保険。医師・看護師必須。介護職員不要。あくまで病院で部屋は狭い。治療が必要な安定していない人（痰の吸引等）の長期療養。施設ではないので費用は固定ではないが高額療養費制度があるため、一般的な所得であれば月6～8万円＋食費1.5万＋差額ベッド代等で高くても10万円ちょっとで頭打ち？
- 介護療養型医療施設（療養病床）・・・介護保険。医師・看護師・介護職員必須。治療必要な人で比較的安定している人。部屋の広さの規定が医療療養病床変わらず、ほとんど差がなかったため廃止に。
- 介護医療院・・・介護保険。医師・看護師・介護職員必須。介護医療院Ⅰが重症用で介護療養病床とほとんど同じ。介護医療院Ⅱが軽症用でリハビリできる老健と似てる。部屋が療養病床より広く、生活する施設という位置づけになっている。1月8.5万～15万円。
別表第一
※公文中の別表第三は「調剤報酬点数表」のことで、別表第一と第二は医科歯科なので省略。
| 患者の区分 | 診療報酬の算定方法に掲げる療養（算定可能な点数） |
|---|---|
一 入院中の患者以外の患者であって、次のいずれにも該当しないもの(以下「入院中の患者以外の患者」という。)
|
次に掲げる点数が算定されるべき療養
|
| 二 |
次に掲げる点数が算定されるべき療養
|
|
|
|
|
五 次に掲げる患者
|
略 |
六 次に掲げる患者
|
略 |
七 次に掲げる患者(以下「介護老人福祉施設入所者」という。)
|
次に掲げる点数が算定されるべき療養
|
別表第ニ
| 診療報酬の算定方法に掲げる療養（算定可能な点数） | 算定方法 |
|---|---|
| 一～二十一 | 略 |
二十二 次に掲げる点数が算定されるべき療養
|
入院中の患者以外の患者について、同一月において、居宅療養管理指導又は介護予防居宅療養管理指導(薬剤師が行う場合に限る。)を行い、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定した場合には、算定できない。ただし、当該患者の薬学的管理指導計画に係る疾病と別の疾病又は負傷に係る臨時の投薬が行われた場合にあっては、この限りでない。 |
| 二十三 別表第三区分番号14の2の1に掲げる外来服薬支援料1が算定されるべき療養 | 入院中の患者以外の患者について、同一月において、居宅療養管理指導又は介護予防居宅療養管理指導(薬剤師が行う場合に限る。)を行い、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定した場合には、算定できない。 |
二十四 次に掲げる点数が算定されるべき療養
|
介護老人福祉施設入所者については、末期の悪性腫瘍の患者に対して実施した場合に限り、算定できる。 |
| 二十五 別表第三区分番号１５の２に掲げる在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料 | 介護老人福祉施設入所者については、末期の悪性腫瘍の患者に実施した場合又は在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料の注10（新感染症関連）に規定する場合に限り、算定できる。 |
| 二十六 別表第三区分番号15の3に掲げる在宅患者緊急時等共同指導料 | 入院中の患者以外の患者について、同一日において、居宅療養管理指導又は介護予防居宅療養管理指導(薬剤師が行う場合に限る。)を行い、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定した場合には、算定できない。 |
| 二十七 別表第三区分番号15の5に掲げる服薬情報等提供料が算定されるべき療養 | 入院中の患者以外の患者について、同一月において、居宅療養管理指導又は介護予防居宅療養管理指導(薬剤師が行う場合に限る。)を行い、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定した場合には、算定できない。 |
※令和６年３月末をもって介護療養病床が廃止されることに伴い、医療保険で給付できる医療サービスの範囲について、介護療養病床に関する記載を削除する。
※介護老人福祉施設（特養）、介護老人保健施設（老健）、介護療養型医療施設、養護老人ホーム、入居者５０人以上のケアハウス等は、居住系施設ではないため、医療保険の在宅訪問薬剤管理指導料は原則、居宅療養管理指導費はどんな場合でも算定できない（末期の悪性腫瘍の患者の場合のみ、在宅訪問薬剤管理指導が算定可能。要介護者であっても居宅療養管理指導ではなく医療保険の在宅訪問薬剤管理指導料で算定する）。
※老健施設入所者に対する処方箋の交付はについては以下。
- 「介護老人保健施設入所者に対する処方せんの交付について」にて原則不可、一部の薬剤（抗悪性腫瘍剤（内服）、疼痛コントロールのための医療用麻薬及びＢ型肝炎・Ｃ型肝炎等に対する抗ウイルス剤）のみ可能とされている。
以下、個別改定項目P181より抜粋。
- 介護老人保健施設及び介護医療院に入所している患者に対し、当該施設の医師以外の医師が、高度な薬学的管理を必要とする薬剤に係る処方箋を発行した場合に、応需した保険薬局における調剤等にかかる費用を医療保険において算定可能とする。
- 介護医療院又は介護老人保健施設に入所中の患者に対して、当該介護老人保険施設等の医師以外の医師が、専門的な薬学的管理を必要とする薬剤に係る処方箋を発行した場合に、応需した保険薬局の薬剤師が訪問して施設職員と連携しつつ服薬指導等を実施した場合に、服薬管理指導料３を算定できることとする。
- 新興感染症等の自宅及び施設入所（介護医療院又は介護老人保健施設に入所する者含む）の患者に対して、医師の処方箋に基づき、薬剤師が訪問して薬剤交付・服薬指導した場合に医療保険において在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料１を算定できることとする。
※介護保険法（平成９年法律第123号）第８条第22項に規定する地域密着型介護老人福祉施設若しくは同条第27項に規定する介護老人福祉施設に入所中の患者を訪問し、注３（外来服薬支援料２）に係る業務に加えて、当該施設職員と協働し当該患者が服薬中の調剤済みの薬剤を含めた服薬管理を支援した場合に、施設連携加算として月に１回に限り50点を所定点数に加算する。
「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」の一部改正について
５ 在宅患者緊急時等共同指導料に関する留意事項について
介護保険における居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費を算定した日は調剤に係る在宅患者緊急時等共同指導料を算定できない。
別紙１
- ※２.入院中の患者の、「介護療養型医療施設以外の病床（ショート除く）」「介護療養型医療施設（認知症病棟の病床を除く）」「介護療養型医療施設（認知症病棟の病床に限る）」の項が表から削除（R6年調剤・介護報酬改定）。
| 区分 | 入院中の患者以外の患者 | 入院中の患者 | 入所中の患者 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 入院中の患者以外 （自宅、GH、老人ホーム、サ高住、小規模多機能、社会福祉施設、身体障碍者施設、特定施設等） |
保険医療機関（短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護を受けている患者を除く。） | 短期入所療養介護及び介護予防短期入所療養介護（介護老人保健施設又は介護医療院の療養室を除く。）を受けている患者 | 老健/短期入所療養介護（老健の療養室内） | 特養/短期入所生活介護 | |
| 調剤管理料 | 〇 | × | × | 〇 | ○ |
| 服薬管理指導料 | ○（同一月において、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費が算定されている場合を除く。ただし、当該患者の薬学的管理指導計画に係わる疾病と別の疾病又は負傷に係る臨時の投薬を行われた場合には算定可。） | × | × | ○（施設の医師以外の医師が特別な薬剤を処方する場合に限り３を算定） | ○ |
| 服薬管理指導料の特例（かかりつけ薬剤師と連携する他の薬剤師が対応した場合） | ○（同一月において、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費が算定されている場合を除く。ただし、当該患者の薬学的管理指導計画に係わる疾病と別の疾病又は負傷に係る臨時の投薬を行われた場合には算定可。） | × | × | × | × |
| かかりつけ薬剤師指導料 かかりつけ薬剤師包括管理料 |
○（同一月において、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費が算定されている場合を除く。ただし、当該患者の薬学的管理指導計画に係わる疾病と別の疾病又は負傷に係る臨時の投薬を行われた場合には算定可。） | × | × | × | × |
| 外来服薬支援料１ 施設連携加算 |
○（同一月において、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費が算定されている場合を除く。） | × | × | × | ○ |
| 外来服薬支援料２（＝一包化加算） | ○ | × | × | 〇 | ○ |
| 在宅患者訪問薬剤管理指導料 | × | × | × | × | ○（末期の悪性腫瘍の患者に限る） |
| 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料 | ○ | × | × | ○（新感染症の患者に限り１を算定） | ○（末期の悪性腫瘍及び新感染症の患者に限る） |
| 在宅患者緊急時等共同指導料 | ○（同一日において、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費が算定されている場合を除く） | × | × | × | ○（末期の悪性腫瘍の患者に限る） |
| 退院時共同指導料 | - | ○ | × | × | - |
| 服薬情報等提供料 | ○（同一月において、居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費が算定されている場合を除く） | × | × | × | ○ |
| 薬剤料 | ○ | × | × | ○（※３及び※４） | ○ |
| 特定保健医療材料料 | ○ | × | × | ○ | ○ |
| 上記以外の管理料 | ○ | × | × | × | ○ |
| 居宅療養管理指導費 | ○（現に他薬局で算定している場合算定不可→ただし居宅地の変更等でサービスを継続できなかった場合は除く。1月の算定回数の上限は超えないこと。） | × | × | × | × |
別紙２
| 区分 | ア.介護医療院に入所中の患者 イ.短期入所療養介護又は介護予防短期入所療養介護（介護医療院の療養床に限る。）を受けている患者 |
|||
|---|---|---|---|---|
| 介護医療院サービス費のうち、他科受診時費用（362単位）を算定しない日の場合 | 介護医療院サービス費のうち、他科受診時費用（362単位）を算定した日の場合 | |||
| 併設保険医療機関 | 併設保険医療機関以外の保険医療機関 | 併設保険医療機関 | 併設保険医療機関以外の保険医療機関 | |
| 第１節に規定する調剤技術料 | 〇 | |||
| 調剤管理料 | 〇 | |||
| 服薬管理指導料 | 〇 | |||
| 外来服薬支援料２ | 〇 | |||
| 在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料 | 〇（新感染症の患者に限り１を算定） | |||
| 第３節に規定する薬剤料 | 〇（※３） | 〇（専門的な診療に特有の薬剤に係るものに限る。） | ||
| 上記以外 | × | |||
別紙１、別紙2共通の注意点
- ※３ 次に掲げる薬剤の薬剤料及び当該薬剤の処方に係る処方箋料に限る。
- 抗悪性腫瘍剤（悪性新生物に罹患している患者に対して投与された場合に限る。）
- ＨＩＦ－ＰＨ阻害剤（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して投与された場合に限る。）
- 疼痛コントロールのための医療用麻薬
- 抗ウイルス剤（Ｂ型肝炎又はＣ型肝炎の効能若しくは効果を有するもの及び後天性免疫不全症候群又はＨＩＶ感染症の効能若しくは効果を有するものに限る。）
- ※４ 次に掲げる薬剤の薬剤料に限る。
- エリスロポエチン（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに投与された場合に限る。）
- ダルベポエチン（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに投与された場合に限る。）
- エポエチンベータペゴル（人工腎臓又は腹膜灌流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに投与された場合に限る。）
- 疼痛コントロールのための医療用麻薬 ・インターフェロン製剤（Ｂ型肝炎又はＣ型肝炎の効能又は効果を有するものに限る。）
- 抗ウイルス剤（Ｂ型肝炎又はＣ型肝炎の効能又は効果を有するもの及び後天性免疫不全症候群又はＨＩＶ感染症の効能又は効果を有するものに限る。）
- 血友病の患者に使用する医薬品（血友病患者における出血傾向の抑制の効能又は効果を有するものに限る。）
高齢者の医療の確保に関する法律の規定による療養の給付等の取扱い及び担当に関する基準（第二十条）
- ハ 施設入所者に対しては、別に厚生労働大臣が定める場合を除き、健康保険法第六十三条第三項第一号に規定する保険薬局(以下「保険薬局」という。)における薬剤又は治療材料の支給を目的とする処方箋を交付してはならない。
特掲診療料の施設基準等の一部を改正する件
第十六 介護老人保健施設入所者について算定できない検査等
三 介護老人保健施設入所者について算定できる内服薬及び外用薬の費用
- 悪性腫瘍剤（悪性新生物に罹患している患者に対して投与された場合に限る。）の費用
- ＨＩＦ―ＰＨ阻害剤（人工腎臓又は腹膜灌かん流を受けている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して投与された場合に限る。）の費用
- 疼とう痛コントロールのための医療用麻薬の費用
- 抗ウイルス剤（Ｂ型肝炎又はＣ型肝炎の効能若しくは効果を有するもの及び後天性免疫不全症候群又はＨＩＶ感染症の効能若しくは効果を有するものに限る。）の費用
療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等
第十二 療担基準第二十条第四号ロの処方箋の交付に係る厚生労働大臣が定める場合
- 一 悪性新生物に 罹患している患者に対して抗悪性腫瘍剤(注射薬を除く。)の支給を目的とする処方箋を交付する場合
- 二 疼痛コントロールのための医療用麻薬の支給を目的とする処方箋を交付する場合
- 三 抗ウイルス剤(B型肝炎又はC型肝炎の効能若しくは効果を有するもの及び後天性免疫不全症候群又はHIV感染症の効能若しくは効果を有するものに限る。)の支給を目的とする処方箋を交付する場合
- 四 インターフェロン製剤(B型肝炎又はC型肝炎の効能若しくは効果を有するものに限る。)の支給を目的とする処方箋を交付する場合
- 五 血友病の治療に係る血液凝固因子製剤及び血液凝固因子抗体 迂回活性複合体の支給を目的とする処方箋を交付する場合
- 六 自己連続携行式腹膜 灌流に用いる薬剤の支給を目的とする処方箋を交付する場合
- 七 診療報酬の算定方法別表第三調剤報酬点数表(以下「調剤点数表」という。)の第4節区分番号30に掲げる特定保険医療材料の支給を目的とする処方箋を交付する場合
- 八 エリスロポエチン(在宅血液透析又は在宅腹膜 灌流を行っている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して使用する場合に限る。)の支給を目的とする処方箋を交付する場合
- 九 ダルベポエチン(在宅血液透析又は在宅腹膜 灌流を行っている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して使用する場合に限る。)の支給を目的とする処方箋を交付する場合
- 十 エポエチンベータペゴル(在宅血液透析又は在宅腹膜 灌流を行っている患者のうち腎性貧血状態にあるものに対して使用する場合に限る。)の支給を目的とする処方箋を交付する場合
- 十一 人工腎臓用透析液(在宅血液透析患者に対して使用する場合に限る。)の支給を目的とする処方箋を交付する場合
- 十二 血液凝固阻止剤(在宅血液透析患者に対して使用する場合に限る。)の支給を目的とする処方箋を交付する場合
- 十三 生理食塩水(在宅血液透析患者に対して使用する場合に限る。)の支給を目的とする処方箋を交付する場合
このうち内服薬及び外用薬として処方箋発行できるものは一～三、注射薬として処方箋発行できるものが四～十三（特掲診療料の施設基準等の一部を改正する件 第十六のニ）で、いずれも薬剤料のみ？
ラゲブリオについては、新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その75）にて、「抗ウイルス剤（Ｂ型肝炎又はＣ型肝炎の効能又は効果を有するもの及び後天性免疫不全症候群又はＨＩＶ感染症の効能又は効果を有するものに限る。）」とみなして、本剤に係る薬剤料を算定できるが調剤料等の算定については、算定できない様に思われる。
居宅療養管理指導が算定可能な居住系施設には、自宅、グループホーム、有料老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅、入居者５０人未満のケアハウス等が該当する。
居宅療養管理指導費を算定している場合は、薬剤服用歴管理指導料は原則算定できないということ（例外は表参照）。
関連ページ
コメントor補足情報orご指摘あればをお願いします。
- << 前のページ
- 次のページ >>
